Çocuklarda Oral Sıvı Tedavisi

1930 -1950 yılları arasında birçok ünlü araş­tırıcının çalışmaları ile çocuklarda su ve mine­ral metabolizması alanında büyük bir aşama ol­muş ve parenteral sıvı tedavisi, fizyolojik ku­rallara uygun olarak ve bilinçli bir şekilde klinik uygulamaya girmiştir. Bu gelişme sonucu hasta­nelerde dehidratasyon ve şok tedavisinde şifa oranı artmış, bu nedenlere bağlı ölümler azal­mıştır. Ancak özellikle gelişmekte olan ülke­lerde, parenteral sıvı tedavisini uygulayabilecek eleman ve teknik olanakları olan merkezlerin azlığı, buna karşın başta ishal olmak üzere dehidratasyona yol açan hastalıkların sık oluşu, dehidratasyon tedavisinde daha basit, kolaylıkla ve yaygın olarak uygulanabilecek yöntemler aranmasını gerektirmiştir.

Oral rehidratasyon tedavisi (ORT veya ağız yoluyla sıvı. tedavisi – AST) uygun bileşimde bir solüsyonun hastaya içirilerek, buna olanak yok­sa nazogastrik tüp ile verilerek uygulandığı bir sıvı tedavisi yöntemidir.

Oral sıvı tedavisi 1960 lı yıllarda in­ce barsak mukozasında sodyum ve glükoz transportunun biribiriyle ilişkili olduğunun ve glü­koz etkisiyle barsaktan sodyum emiliminin arttı­ğının izole membranlarda, hayvanlarda ve insan­da gösterilmesini izleyerek uygulamaya girmiş­tir.

Normal koşullarda nötral sodyum klorür su­da eriyen organik moleküllere bağlanmadan bar­saktan emilebilir. Akut ishalde bu mekanizma hemen daima bozulur. Sodyumun barsaktan di­ğer bir emilim mekanizması, glükoz gibi suda eriyen organik moleküllere bağlanarak olan emi-limdir. İshalli bir vakaya hiç glükoz içermeyen bir sodyum klorür solüsyonu verildiğinde, veri­len su ve sodyumun hemen tümü emilmeden dışkı ile kaybolur ve ishal artar. Solüsyona glü­koz ilavesi ile su ve sodyum emilimi artar. 90 mEq/l sodyum içeren bir solüsyonda, 56-140 mmol/1 lik bir glükoz konsantrasyonu, barsak mukozasında su ve sodyumun maksimal emili-mini sağlar. Böyle bir bileşimin içilmesi ile bar-sakta glükoz ve sodyum molekülleri yaklaşık 1:1 molar oranda bulunduklarından sodyum eniyi şekilde emilmektedir. 160-200 mmol/1 den yük­sek glükoz konsantrasyonlarında ise su ve sod­yum emilimi yine bozulur ve hiperosmolar bir diyare görülür. Akut ishal vakalarının büyük ço­ğunluğunda, barsakta glükoza bağımlı sodyum emilimi bozulmamaktadır veya oluşan bozuk­luk oral tedaviye yanıtı etkileyecek derecede ol­mamaktadır.

İlk defa kolera vakalarında klinik uygula­maya giren oral sıvı tedavisi kolera dışı ishaller­de de başarı ile kullanılmıştır. Aşın kusmanın devam etmesi, aşırı karın gerginliğİ3 barsak ses­lerinin alınmaması, glükoz malabsorpsiyonu gibi çok sık olmayan durumlar dışında her yaşta is­hale bağlı hafif ve orta dehidratasyonda, hatta şok belirtileri yoksa ağır dehidratasyonda sıvı tedavisinin oral yolla yapılması bugün ilke ola­rak kabul edilmiş durumdadır.

Oral rehidratasyon tedavisi ucuz, ko­laylıkla hazırlanabilir solüsyonlar gerektirmesi ve sağlık ekibinin hekim dışı elemanları tara­fından da uygulanabilir olması nedeniyle has­tanelerde ve sağlık merkezlerinde yaygın ola­rak kullanılması önerilen bir tedavi yöntemi ola­rak gelişmiştir. İntravenöz uygulama ile görüle­bilen infeksiyon, kalp yetersizliği, elektrolit imbalansı komplikasyonları ORT ile görülmez.

İshalin erken tedavisi ile ishalden ölümleri azaltmak amacıyla, gelişmekte olan ülkelerde ailelere ve sağlık ekibi dışı kişilere bir eğitim programı uygulanarak oral glükoz-elektrolit pa­ketlerinin evlerde kullanılmak üzere dağıtılması denemeleri de başarılı sonuçlar vermektedir.

Oral rehidratasyon tedavisi her yaşta orta ve hafif, hatta bazı ağır dehidratasyon vakala­rında başarı ile uygulanabilir. Son yıllardaki de­neyimler, ORT nin uygulamaya girmesi ile has­tanelerde parenteral sıvı tedavisi uygulanan va­ka sayısının ve İV uygulama komplikasyonları-nın azaldığını göstermektedir. Ayrıca hastane personelinin yükünün azalması ile verimin art­tığı bildirilmektedir.

Aşağıda sayılı durumlarda oral rehidratasyon solüsyonu (ORS) verilmez ve rehidratasyon pa­renteral sıvılarla yapılır:

  1. Şok belirtilerinin varlığı
    1. Aşırı karın gerginliği, barsak seslerinin alınmaması
    2. ORT uygulamasına karşın devam eden aşırı kusmalar
    3. ORT uygulaması ile ishalin belirgin ola­rak artması
    4. İV yoldan antibiyotik veya başka ilaç uy­gulaması gerektiren vakalar

Oral sıvı tedavisinde kullanılacak solüsyon­ların barsaktan optimal emilimi için bileşimleri, aşağıda sayılı ilkelere uygun olmalıdır;

i. Solüsyonun osmolalitesi plazma osmola-litesine eş veya yakın olmalıdır.

  1. Solüsyonun glükoz konsantrasyonu 20-30 g/l olmalıdır. Solüsyonun glükoz içermesinin esas amacı enerji sağlamak değil, sodyum emilimini kolaylaştırmaktır. Daha yüksek glükoz kon­santrasyonları osmotik etki ile ishale yol açar veya mevcut ishali arttırır (osmotik diyare). Da­ha düşük glükoz konsantrasyonlarında ise sod­yum ve suyun emilim oranı azalır. Glükoz ye­rine sakkaroz veya glükoz polimerleri de kul­lanılabilir. Sakkaroz kullanıldığında aynı glükoz konsantrasyonunu sağlamak için solüsyonda şe­ker miktarının iki misline çıkarılması gerekir.
  2. Solüsyonda 90 mEq/l düzeyinde bir sod­yum konsantrasyonu barsaktan emilim için uy­gun bir Na+/glükoz oranı sağlamaktadır.
  3. Yeterli potasyum emilimini sağlamak için solüsyonun potasyum konsantrasyonu plazma­dan yüksek olmalıdır. 20 mEq/l potasyum, uygun bir konsantrasyondur.
  4. Dehidratasyon durumlarında hemen her zaman mevcut olan asidoza da etkili olmak ama­cıyla solüsyon 30-40 mmol/1 konsantrasyonunda sitrat veya bikarbonat içermelidir. Sitrat bikar­bonattan daha dayanıklı olduğundan tercih edi­lir.

Bu ilkelere uygun olarak hazırlanan ve Tür. kiye’de de yaygın olarak kullanılan glükoz-elektrolit paketlerinin ve bunlardan hazırlanan so­lüsyonun bileşimi tablo 8.4.1 de verilmiştir.

Glükoz-elektrolit paketleri sitrat yerine 2.5 g bikarbonat konularak da hazırlanabilir. Bu pa­ketlerden hazırlanan solüsyonda bikarbonat 30 mEq/l konsantrasyonda bulunur.

90 mmol/1 sodyum içeren bu bikarbonatlı ve­ya sitratlı solüsyonlar ile 4-6 saatte rehidratas-yon sağlanabilmektedir. Tedavinin idame evre­sinde solüsyonun sodyum içeriğinin düşürülme­si gerekir. Bu amaçla sodyum konsantrasyonu 40-50 mmol/1 olan solüsyonlar kullanılabilir ya da rehidratasyon solüsyonunun su ile alterne edi­lerek içirilmesi ile sodyum alımı azaltılır ve hi-pernatremi önlenir. Dünya,Sağlık Örgütü, tek tip solüsyonun kullanılmasını ve idame evresin­de arada su içirilmesıni önermektedir. Anne sü­tü ile beslenen sütçocuklarında ilk 4-6 saatlik re­hidratasyon tedavisinden sonra, hatta çocuk is­tekli ise rehidratasyon evresinde emzirme­ye başlatılır. Rehidratasyondan sonra öğün ara­larında oral rehidratasyon solüsyonu (ORSJ verilmeye devam edilir. Anne sütünün sod­yum içeriği düşük (7 mEq/l) olduğundan, böyle bir uygulama ile hipernatremi tehli­kesi ortadan kalkar. Anne sütü ile beslenmeyen çocuklarda idame tedavisinde solüsyonun 1:1 oranında su ile alterne edilmesi gerekir. 3 aylık­tan küçük bebeklerde renal sodyum atılımının sınırlı olması nedeniyle hipernatremi daha kolay­lıkla oluşabileceğinden rehidratasyon evresinde de ORS solüsyonu 1:1 oranında su ile alterne edilerek verilmelidir.

Son yıllarda ishalin oral sıvılarla tedavisin­de kompleks karbonhidratların da kullanılabile­ceği düşünülmüş ve bu amaçla glükoz yerine kavrulmuş pirinç taneciklerinin toz haline geti­rilmesiyle hazırlanan pirinç tozu içeren solüs­yonlar ile denemeler yapılmıştır. Glükoz yerine 30 g/l veya 50 g/l pirinç tozu içeren solüsyonlarla yapılan ilk denemeler başarılı sonuç vermiş ve ishali azaltıcı bir etki de gözlenmiştir.

Yine son yıllarda oral sıvı olarak aminoasit ve dipeptid içeren solüsyonların kullanımı da araştırılmaktadır. Aminoasitler, dipeptidler ve tripeptidler de D-hekzoslar gibi suda eriyen or­ganik moleküllerdir ve barsaktan sodyum ve su emilimini arttırıcı etkileri bilinmektedir. Jejunum ve ileumda glycine’in sodyum ve su emilimi üze­rine etkisinin glükozun etkisi derecesinde oldu­ğu sıçanlarda gösterilmiştir. Bu bilgilerden hare­ket ederek, 20 g/l glükoz içeren solüsyonlara aminoasit ve dipeptid ilâvesiyle osmotik yükü arttırmaksızın sodyum ve su emiliminin arttırı-labileceği ve ishal üzerine de etkili olunabilece­ği, aynı zamanda vücudun protein dengesine olumlu katkı sağlanabileceği düşünülmüştür. Bu amaçla hazırlanan solüsyonlar, glycine ve ala-nin gibi aminoasitler veya glycyl-glycine^lycyl alanine, glycyl-glycyl-glycine gibi dipeptid ve tri­peptidler içeren organik bileşik-elektrolit solüs­yonlarıdır. Bu solüsyonlarla ilk denemelerin so­nuçları tartışmalıdır. Dışkı volümünde azalma ve tartıda artma ile iyi sonuçlar bildirilmişse de bu solüsyonlar ile hipernatremi komplikasyonu oluşabileceği gözlenmiştir.

SOLÜSYONUN HAZIRLANMASI

Yukarıda bileşimi belirtilmiş glükoz-elek-trolit karışımı ülkemizde SSYB tarafından toz halinde paketler olarak sağlık kuruluşların­da kullanılmak ve dağıtılmak üzere hazırlatıl­mıştır. Bu paketler 200 mi kaynatılmış su içinde eritilerek solüsyon şekline getirilir. Bir litre veya 500 mi suda eritilerek hazırlanan preparatlar da eczanelerde bulunmaktadır. Gerektiğinde yukarı­da belirtilmiş formüller eczanelerde veya sağlık küru\üş\âmin \a^uTaVüâT\aTmÛa ham\atnaWü\ Solüsyon çocuğa ılık veya soğuk olarak içirilir. Hazırlanmış solüsyonların yeniden kaynatılması bileşimi bozar. Kontaminasyon açısından, hazır­lanmış solüsyon en fazla 12 saat içinde kullanıl­malıdır.

Evde kullanmak üzere ailelere toz paketler veriliyorsa, sulandırma ve verilme işlemleri açık ve ailenin anlayabileceği bir şekilde öğretilmeli­dir.

REHİDRATASYON TEDAVİSİ

Oral uygulama • ORS, istekle içebilen dehid-ratasyon vakalarında 4 saatlik bir sürede sık aralıklarla  kaşık  veya biberonla,  büyükçe  çocuklarda bardakla içirilerek verilir. Bu sürede verilecek miktar, hafif dehidratasyonda 50 ml/kg, orta-ağır dehidratasyonda 80-100 ml/kg dır (tab­lo 8.4.2). îlk saat içinde en az 10 ml/kg alamayan vakalarda nazogastrik uygulamaya geçilir.

Nazogastik uygulama: Ağız yoluyla solüsyo­nu alamayan vakalarda solüsyon bir serum şişe­sine konularak nazogastrik tüple damla damla verilir. Verilecek miktar yukarıdaki gibidir. Or­ta-ağır dehidratasyonda ilk saatte 30 ml/kg, ikin­ci saatte 20 ml/kg verilir, bunu izleyerek has­tanın durumuna göre miktar azaltılarak uygu­lamaya devam edilir.

Yenidoğan döneminde ORS su ile alterne edilerek (örneğin 30 mi ORS, bunu izleyerek 30 mi su) uygulanmalı ve 4 saatte verilecek mik­tar 60-80 ml/kg olmalıdır. Özellikle küçük bebek­ler uygulama süresince yakından izlenmeli ve gerekiyorsa İV uygulamaya geçilmelidir.

Rehidratasyonun parenteral yolla yapılma indikasyonu olan vakalarda sıvı tedavisi İV ola­rak başlatılır ve 3 saatlik bir sürede toplam 70 ml/kg sıvı verilir (tablo 8.4.3). Bu sürenin sonun­da tedaviye hastanın durumuna göre İV veya oral yolla devam edilir. Dünya Sağlık Örgütü, ishal vakalarında sıvı olarak Ringer-laktat so­lüsyonunun kullanılmasını önermektedir.

İDAME TEDAVİSİ

İdame tedavisinde amaç, çocuğun sıvı ve mi­neral gereksinimleri ile ishal,  kusma, ateş ne­deniyle devam eden kayıpları karşılamaktır. Oral yolla idame tedavisi, ilk 3-6 saat İV perfüzyonla rehidrate edilmiş çocuklarda da uygulanır (tab­lo 8.4.3). Çağdaş görüş ağır hastalık, gastroin-testinal sistemde obstrüksiyon veya sürekli pa­renteral beslenme gerektiren hastalıklar gibi du­rumlar dışında, dehidratasyonlu çocuklarda bes­lenmenin erken başlatılması yolundadır. Özellik­le ishal tedavisinde çocuğu uzun bir süre aç bı­rakmak veya sulandırılmış düşük kalorili besin­lerden oluşan bir diyet uygulamak bugün terke­dilmiş yöntemlerdir. Bu nedenle parenteral sıvı tedavisi  uygulanan  hastalar  ağızdan  sıvı  ala­bilir duruma geldikleri zaman İV perfüzyon ke­silir ve sıvı tedavisine oral yolla devam edilir, ay­nı zamanda da beslenme başlatılır.

İdame tedavisinde oral glükoz-elektrolit so­lüsyonu öğün aralarında verilir. Miktar dehidratasyonun hafif olduğu vakalarda 100 ml/kg/gün, orta-ağır vakalarda 10-15 ml/kg/saat olarak he­saplanır. Özellikle ortaağır dehidratasyonu olan

Hasta oral sıvı alabilecek duruma gelene kadar İV tedavi devam ettirilir.

Vakalar idame tedavisi süresince de dikkatle iz­lenmelidir. Dehidratasyon bulguları yeniden olu­şursa rehidratasyon tedavisi tekrarlanır. Anne sütü ile beslenen çocuklarda ORS nin sulandırıl­madan verilmesi uygundur. Bunun dışında bu solüsyon öğün aralarında 1:1 oranında sulan­dırılarak verilir. Oral yolla yeterli miktarlarda (günlük sıvı gereksinimi + patolojik kayıplar) besin ve glükoz-elektrolit solüsyonu alamayan hastalarda nazogastrik uygulamaya devam edi­lir. Özellikle ishalli çocuklarda ishalin devam etmesi ile sütçocuklarmda günde 500 mi ye va­rabilecek önemli sıvı kayıpları olabilir ve bun­ların karşılanması gerekir. Hasta 6-8 saatlik ara­larla tartılarak aldığı sıvının yeterli olup olma­dığı kontrol edilmeli ve gerekirse sıvı miktarı arttırılmalıdır.

İSHALİN ERKEN TEDAVİSİ

İshalin erken döneminde, henüz dehidratas­yon belirtileri gelişmeden önce ORS nin öğün aralarında, idame tedavisindeki uygulama şek­linde verilmesi ile dehidratasyon önlenir. Bu uy­gulama ancak ailelere yapılacak sistemli bir eği­tim, alanda çalışan hekimlerin ve diğer sağlık görevlilerinin  bu   konuda  bilinçlendirilmesi île başarılı olabilir.

ZİYARETÇİ YORUMLARI

Henüz yorum yapılmamış. İlk yorumu aşağıdaki form aracılığıyla siz yapabilirsiniz.

BİR YORUM YAZ