Diyaliz ve Transplantasyon ve Tedavi Yöntemi

DİYALİZ VE TRANSPLANTASYON

Serum kreatinin düzeyi % 10 mg’ı aştığı takdirde kronik hemodiyaliz veya böbrek transplantasyonu endikasyonu doğar, çünkü bu durumdaki üremiklerde konservatif tedaviden artık fazla bir yarar beklenemez. Önemli olan hastanın böyle bir tedaviye önceden psikolojik olarak hazırlanmış olması ve diyaliz günleri ve saatleri yönünden hastanın mesleğinin ve sair koşullarının gözönünde tutulmasıdır.Kronik bir hemodiyaliz olasılığı düşünülerek hastanın önkol venleri korunmuş olmalıdır (kan alma, enfüzyon ve transfüzyon gibi). Serum kreatinin değeri % 6-8 mg a ulaştığında ihtiyatî önlem olarak bilekte arteriö-venöz fistül yapılmalıdır (Cimino fistülü).

Kronik diyaliz için peritoneal diyaliz elverişli sayılmaz. Hemodiyaliz tercih edilir. Haftada 3 defa uygulanır. Son zamanlarda hemofiltrasyon ve CAPD (continuous ambulatory peritoneal dialysis) yöntemleri geniş uygulama alanı bulmuş durumdadır.

Transplantasyon için canlı bir bağışçı akrabanın veya beyin ölümüne uğramış bir kadavranın böbreği kullanılmaktadır. Soğutulmuş perfüzyon sıvısı içinde saklanan verici böbreği alıcının kontrlateral fossa iliakasma implante edilir. Vericinin Arteria renalisi Arteria iliaka ile, Vena renalisi Vena iliaka ile anastomoze edilir ve vericinin üreteri alıcının mesanesine implante edilir. Alıcı ve vericinin HLA-DR optimal uygunluğu, transplantasyonun tutma şansını artırır. Ayni alıcıya, gerektiğinde ikinci hattâ üçüncü transplantasyon yapılabilmektedir. Multitransplantasyonlarda yaşama şansı kısa vâde için yüksek, uzun vâde için düşüktür.

Böbrek transplantasyonu ülkemizde de artık rutin hale gelmiş durumdadır. Transplantasyondan sonra yapılan kortikosteroid ve immünosüpressif tedavi daha doğru uygulanır duruma geldiği için bu hastaların yaşama şansları gitgide artmaktadır. İmmünosüpressif ajan olarak siklosporin (Sandimmun ampul ve oral süspansiyon) kullanılmasıyla transplantatların tutma şansının arttığı bildirilmektedir. Tek yumurta ikizlerinde yapılan böbrek transplantasyonlarının başarı şansı tamdır, çünkü tek yumurta ikizlerinden birinin böbreği diğerine nakledildiğinde antikor meydana gelmesi beklenmez. Çift yumurta ikizlerinde de başarı şansı çok yüksektir (homotransplantasyon).

zzz

PİYELONEFRİTLER

Asemptomatik bakteriüri ve yaşlı kadınlarda görülen asemptomatik piyüri, akut sistit ve akut piyelit gibi hastalıklar üroloji dalını ilgilendirdiği için konumuz dışında kalıyor.

Bazı yazarlar akut piyelonefrit yerine akut piyelit deyimini kullanmaktadırlar. Kronik piyelonefriti de Atrofik piyelonefrit adı altında ayrı bir hastalık olarak ele alan yazarlar vardır. Biz, didaktik yönden akut ve kronik piyelonefritleri ayrı ayrı ele almayı uygun bulmaktayız.

Piyelonefrit hem pelvis renalis’i, hem de böbrek parankimini aynı zamanda ilgilendiren, tek veya iki taraflı bakteriyel böbrek iltihaplanmasıdır. Enfeksiyon hematojen (dessandan), ürojen (assandan) veya lenfojen olur. Böbreklerdeki iltihap interstisyumda lokalizedir. Glomerüllerin ve tubuluslarm hastalanması sekonderdir. En sık rastlanan hastalık etkenleri sırasıyla coli bakterileri, enterokoklar, proteus bakterileri, stafîlokoklar, aerobacter aerogenes ve pyocyaneus bakterileridir. Akut ve kronik piyelonefritler sık rastlanan böbrek hastalıklarıdır. Böbrek sklerozunun da başta gelen nedenlerinden biri kronik piyelonefrittir. Bu bakımdan akut ve kronik piyelonefritlerin zamanında tanınıp tedavi edilmeleri büyük önem taşır.

Klinik tanıda en önemli ilke, bir defalık idrar analiziyle yetinmemektir. Günün değişik saatlerinde alınan idrar örneklerinin bakteri ve lökosit miktarları değişik çıkabiliyor. İdrar örneğinde bakteri sayımı yapılması tanı bakımından çok önemlidir. İdrar içindeki bakteri sayısı 10 milyonun üzerinde bulunduğu zaman piyelonefrit düşünülebilir, bu sayı 100 milyon ve daha fazla olabilir. 10 milyondan daha az sayıdaki bakteri miktarı karşısında piyelonefrit değil, dışarıdan bakteri karışması ya da alt idrar yollarına ait bir iltihap düşünülür.

AKUT PİYELONEFRİT

Akut piyelonefritte böbrek pelvisi (tek veya iki taraflı olarak) ve böbreklerin fokal interstisyel iltihabı söz konusudur. Komputer tomografik incelemede böbrek parankiminde iltihabî odaklar görülebilmektedir.

Klinik tablo: Titremeyle ateş yükselmesi, bulantı, kusma, halsizlik, meteorizm, konstipasyon, fazla susama hissi, poliüri, bel ağrısı gibi yakınmalar bulunur. Muayenede böbrek bölgelerine el kenarıyla hafifçe vurulduğunda ağrılar olur (bazan tek taraflıdır).

Laboratuar bulguları: İdrar sedimentinde bol lökosit, bakteri, hafif albuminüri; lökositoz, formülde sola kayma (çomakların artması), sedimantasyonda hızlanma bulunur. Glikozüri ve hafif hiperglisemi görülebilmektedir.

Predispozan etkenler: Vezikoüreteral röflü, alt idrar yollarında obstrüksiyon (taş, prostat, darlık), diabetes mellitus, nörojenik mesane, gebelik (son aylarında), uterus prolapsusu ve kanseri, mesane sondası ve idrar yollarının âletle muayenesi v.s.

Tedavi

Sebebe yönelik tedavi: İdrar yolları obstrüksiyonu yapan etkenler (taş, prostat, nörojenik mesane, darlık) giderilmeli, uterus prolapsusu varsa ameliyat edilmeli, diyabet varsa kontrol altına alınmalıdır.

Antibiotikler: Tanı konur konmaz yapılacak ilk iş idrar kültürü ve antibiogram için steril idrar alınarak bakterioloji laboratuarına göndermek olmalıdır. Antibiogram cevabı gelmeden tedaviye başlanır. Ancak kültür için idrar alınmadan önce antibiotik verilmez, aksi halde 1 defa antibiotik verilmiş olsa dahi idrar kültürü steril kalır.

Antibiotiklerin yüksek dozda verilmesi ve yeter bir süre kullanımı (2-3 hafta) gerekir. Hasta iyileştikten sonra her ay idrar kontrolü yapılmalı ve residiv görülürse antibiotik kürü tekrarlanmalıdır. 6 aylık kontrol süresi tamamlandıktan sonra idrar tahlilleri 3 ayda bir mutlaka yapılmaya devam olunmalıdır. Akut piyelonefritlerin kronikleşmesi ve ileride nefroskleroza yol açması ancak bu suretle önlenebilir.

Kullanılmakta olan antibiotiklere direnç gelişebilir. Bunu zamanında farketmek ve kültür-antibiogrami hiç değilse yılda bir yeniden yaptırmak gerekir.

Piyelonefrit etkenleri arasında en çok koli bakterilerine rastlanır. Ayrıca enterokoklar, proteus vulgaris, stafilokokkus aureus, psödomonas aeruginosa da etkenler arasında seyrek de olsa yer almaktadır.
Vak’alarm % 75 inde koli bakterileri, % 25 inde diğer bakteriler bulunmakta olduğu için kültür ve antibiogram cevabı gelmeden hemen başlanılması gereken antibiotikler şunlardır: Ampisilin (Alfasilin, Negopen, Ampisina v.s.), amoksisilin (Alfoxü, Demoksil, Amoksina, Remoxil v.s.), kotrimoksazol (JZactrim, Septrin v.s.), gentamisin (Garamycin, Genta). Meselâ ampisilin ile gentomisin kombinasyonu geniş bir spektrum sağlayacağı için genellikle iyi yanıt alınır. Antibiogram raporu gelince tedavi programında gerekli değişiklik yapılır.
Kullanılacak antibiotiklerin özellikleri ve dozları hakkında “Antibiotikler” bahsine bakınız.

Semptomatik tedavi: Ağrılara karşı antispazmodikler (Baralgin, Epidosin compositum v.s.), sıcak kompresler uygulanır. Diyet olarak süt-sebze diyeti verilir. Yatak istirahati şarttır.

KRONİK PİYELONEFRİT
Kronik piyelonefrit nonspesik kronik bir interstisyel nefrittir, pelvis renalis’te sikatrisiel deformasyonlar meydana getirir.

Patolojik anatomi: Makroskopik olarak odaklar halinde harabiyet, papillalardan böbrek yüzeyine doğru uzanan nedbeler görülür. Böbreklerin dış yüzlerinde irili ufaklı çöküntüler oluşur. Çoğunlukla böbreklerden biri hastalanmıştır. Harabiyet, bakteriel enfeksiyondan ya da piyelorenal röflüden ileri gelir. Nedbelerden dolayı böbrek atrofisi oluşmuştur. Mikroskopik olarak: Odaklar halinde lökositer veya lenfositerplazmasellüler infiltratlar görülür. Tubuluslar atrofiktir. İnterstisyel fibroz, periglomerüler fibroz ve böbrek arteriollerinde endotel hiperplazisi bulunur.

Klinik tablo: Sübjektif yakınmalar pek karakteristik değildir. Şu yakınmalardan birkaçı bir arada bulunabilir: Başağrısı, hafif ateş, hafif bel ağrısı, solukluk, halsizlik, poliüri, fazla susama hissi, kırıklık, işe isteksizlik, iştahsızlık, ağız kuruluğu, şişkinlik hissi, dalgınlık, zihnî konsantrasyonda azalma, unutkanlık, fazla uyku, zayıflama.

Objektif bulgular: Subfebril temperatür, hiperazotemi, hipertansiyon, hipostenüri, hızlı sedimantasyon, anemi, intermittent veya konstant piyüri, bakteriüri, hafif albuminüri, hiponatremi, hipopotassemi, hiperkloremi, ilerlemiş safhasında izostenüri.

Tanı: Ultrasonografi, ürografi, komputer tomografi gibi yöntemlerle konur. Böbreklerin glomerülonefrittekinin aksine asimetrik büzüşme göstermesi, böbrek yüzeyine doğru nedbeleşmelerin bulunuşu, böbrek pelvislerinin genişlemesi veya deformasyonu gibi değişiklikler saptanır.

İdrar yolları enfeksiyonu varsa bakteriüri, piyüri, lökosit silindirleri; enfeksiyon yoksa sadece proteinüri görülür. Non-spesifik olarak da hipertansiyon ve böbrek yetmezliği belirtileri bulunur.

Prognoz: İdrar yolları obstrüksiyonunun giderilmesiyle yakından ilgilidir. Aksi halde kronik böbrek yetmezliğine ve üremiye neden olur. Bu nedenle prognozu kötüdür. Üremik faz yıllarca sürer.

Tedavi

Sebebe yönelik tedavi: Tek taraflı piyelonefritlerde atrofik böbreğin çıkarılması uygun olabilir. Varsa taş, prostat hipertrofisi, üreter darlığı cerrahî yoldan tedavi edilir.

Kronik piyelonefritin kesin tedavisi yoktur. İlerleyici bir hastalıktır. Böbreklere zararlı olabilecek ilâçları (fenasetin, salisilatlar içeren analjezikler) vermemelidir.

Antibiotik tedavisi: İdrar kültürü ve antibiogram yapılır. Duyarlı antibiotik bulunduktan sonra sürekli (long-term) şekilde verilerek akut hecmelerin önlenmesi veya geciktirilmesi amaçlanmaktadır. İdrarın sürekli şekilde steril tutulmasına çalışılacaktır. Mikst enfeksiyon söz konusuysa çift antibiotik kullanılmalıdır. Amerikalı yazarlarca öğütlenen long-term terapi için seçkin ilâç olarak nitrofurantoin ve trimetroprim+ sülfametoksazol gösterilmektedir. Nitrofurantoin (Uriseptin kapsül 50 mg. Piyeloseptyl 25 mg) günde 4 defa 1-2 kapsül olmak üzere her ayın 3 haftası verilecek ve son haftası kesilerek, idrar tamamen steril hale gelinceye kadar devam edilecektir. Buna trimetoprim+sülfametoksazol (Baktrisid-DS tablet; Bactrim tablet, forte tabhalinde kanamalar, atılmış pamuk görünümünde eksüda plâkları, papilla ödemi görülebilir (Retinopathia angiospastica).

Fizyopatoloji: Habis hipertansiyonda daima serum renin, anjiotensin ve aldosteron düzeyi artmış bulunur. Hemolitik mikroanjiopati belirtileri (LDH artması, fragmante eritrositler, fibrin parçalanma ürünleri) görülür. Farelerde yapılmış olan Goldblatt hipertansiyonunun renal Na+ kaybına bağlı habis şekle dönüşmesidir.

Prognoz: Tedavisiz bırakılırsa prognoz çok kötüdür; 2 yıl içinde serebral kanama, üremi, sol kalp yetmezliği veya miyokart infarktüsünden kaybedilirler. Antihipertansif tedaviyle prognozda dramatik bir düzelme sağlanabilmektedir.

Tedavi

Antihipertansifler: Hipertansiyonun tedavi edilmesiyle aferent arterlerdeki fibrinoid nekrozlar düzelir. Ani tansiyon düşmelerinden sakınmalıdır, aksi halde serebral kanamalar kolaylaşır. Tansiyon normalleşirken üre ve kreatininde geçici bir yükselme olur; bu da böbreğin perfüzyonundaki geçici azalmadan ileri gelir.

Tercih edilecek antihipertansifler şunlardır: Beta blokerler (Betadol, Lopresor, Trasicor, Beloc v.s.), enalapril (Benitec, Vazolapril, Enapril), kaptopril (Loril, Kaptoril, Kapril). Dozajları hastaya göre ve gitgide artırılarak ayarlanmalıdır.

ZİYARETÇİ YORUMLARI

Henüz yorum yapılmamış. İlk yorumu aşağıdaki form aracılığıyla siz yapabilirsiniz.

BİR YORUM YAZ