GENEL ANESTEZİNİN UYGULANMASI

Emniyetli iyi bir anestezi verilebilmesi için anesteziyolojistin özel bir eğitim ve pratik uygulamadan geçmesi lazımdır. Her işlemden önce anesteziyolojist anestezi cihazı ve diğer aletler aspiratör, laringoskop, endotrakeal tüpler, ventilatörler ve monitörlerin iyi çalışıp çalışmadığını kontrol etmelidir. Arızalı cihazlar bir çok anestezi facialarının sebebidir. Ufak işlemler dahi mesela indüksiyondan önce ve sonra güvenilir bir intravenöz infüzyon önem taşır. Acil ilaçlar kullanılmaya hazır olmalıdır.

Kullanılan dozlar intravenöz ajanların miligramı veya inhale edilen kanşımın yüzdesi hastanın reaksiyonuna ve cerrahi stimülasyona bağlıdır. Buna göre de anestetik doz başlı başına hastanın ihtiyacına göre ayarlanır. İndüksiyondan sonra anestezist aşağıdaki fonksiyonları devamlı kontrol etmeli, anestezi cihazının vaporizatörü ve flowmetri ventilatör veya solutma balonun hareketini solunum yollarındaki solunum seslerini, solunumla göğüsün hareketini, nabzın hızı, ritmi ve şeklini, kalp sesleri, kan basıncı,doku perfüzyon ve rengi, aşikar hareketler, pupil büyüklüğü, ve göz yaşını denetlemelidir. Bu fonksiyonların hepsi aldatıcı ölçümlerden kaçınılarak değerlendirilmelidirler. Monitoring kavramı anestezide kendine özgü ve özel bir yere ulaşmıştır.

“Monitoring” kelimesi, değişik derecede tehlikesi ve riski olan ve karışıklıklara yol açan pahalı elektronik cihazlar imajını yaratır.Şimdi bunlar bakmak, hissetmek, işitmek veya koklamakla sonuç alacak belirtiler vermeyip daha az riskli ve daha ucuz olarak yapılmaktalar. Hasta hakkında daha fazla bilgi elde etmek için yine de yararlanılmalıdır. Mamafih sınırlı imkanları olan bir dünyada yaşamaktayız. Monitoring işlemi ile ilgili ciddi komplikasyonlar vardır. Risk ve fiyatın artmasıyla birlikte menfaatların arttığımda ortaya çıkarmak çok kere kolay olmamaktadır.

Elektronik monitoring yaygınlaşması hastaya dönük olan dikkati saptırmaktadır. Emniyet duygusunun hatalı oluşunu ortaya çıkarmak, sağlıkın korunmasının pahalıya çıkması ve komplikasyonların görülme olasılığını arttırması muhtemeldir. Bu ters görünüşe rağmen her zaman için monitoring’in yapılmasından elde edilecek faydalar ağırlık kazanır. Hastalar klinik verilere göre yeterli bir perfüzyon olsa dahi uygun venöz basınç ve idrar output’u için fazla yüklenebilirler. Hastaların kardiak out pufunu arttırmak için katekolaminler verilmesi ciddi aritmilere sebeb olur ki bu hastalar uyanıkken kardiak outputları düşük fakat yeterli idrar outputları vardır. Bazı hastalar çok detaylı bir monitoringe ihtiyaç gösterirken bazıları göstermez . Bu farkı yapan faktör hastayla ilgilenen doktorun ustalığına ve eğitimine bağlıdır. Kan oksijen saturasyonunun azalması hakkında bir tereddüt olursa derhal inspirasyon gaz karışımı ve pulmoner ventilasyonun yeterliliği kontrol edilmelidir. Anestezi sırasında bu sonuncu durum çok önemli olup sıklıkla görülen bir problemdir, araştırmaya değer.

Pulmoner ventilasyon yetmezliği anestetik ilaçlarla oluşan santral depresyona, derin anestezi veya kas gevşeticilerinin sebeb olduğu solunum adelesi zayıflığı ve paralizisine, hava yollarının tıkanmaların bağlı olarak meydana gelebilir. İlk ikisi hemen uygulanan kontrolle ve yardımcı solunumla önlenir, tedavi edilir. Tıkanmanın işaretleri havanın hareketinin yokluğu (total obstruksiyon) veya gürültülü solunum (kısmi obstruksiyon), inspirasyon sırasında adele kontraksiyonlarında artma ve göğüs duvarının yumuşak dokusunda çekilmeler (suprasternal çentik, supraklaviklar çukur ve interkostal aralıklar) tarzındadır. Derin anestezi ve adele gevşeticileri adele hareketlerini gösteren işaretleri maskeliyebilirler.

Parsiyel tıkanma hava hareketlerinin trakea üzerinden, ağız veya anestezi cihazının geri solumalı tüpünden kulak veya steteskopla dinlenilmesiyle saptanır. Solunum paralizisi olan hastalarda parsiyel hava yolu tıkanıklı akciğerin şişirilmesi için gerekli basıncın süre ve derecesini tesbit etmekle aynı zamanda olağan dışı seslerin duyulması ile teşhis edilir. Hava yolunun tıkanması burun ve dudaklardan alevole kadar herhangi bir yerde oluşabilir. Sebepler çok sayıda olabilir. Bunların içinde faringeal tıkanıklık, laringospazm hava ile genişlemede bozukluklar yabancı cisimler ve tümörler sayılabilir.

Anestetiklerin bizzat kendileri hava yolu tıkanmalarının bir çoğunda olayı daha da belirginleştirirler. Anestezi sırasında lingual ve mondibular adelelerin tonusu çok azalabilir böylece sırtüstü yatan hastada dil geriye farinkse düşer ve hava akışında blokaj yapar. Bu anestezide görülen hava yolu tıkanıklığının sık nedeni olup hastanın başının ve boynunun ekstansiyona getirilmesi ve mondibuların ileri, yukarı çekilmesiyle önlenebilir ve düzeltilebilir. Burada orofaringeal ve nasofaringeal airway veya endotrakeal tüpler gibi mekanik araçlar gerekli olabilir. Ancak endotrakeal tüpün bizzat kendisinin kıvrılma tıkanma veya hatalı pozisyonu dolayısıyla obstruksiyona sebeb olabileceği de hatırlanmalıdır. Eğer sağ ana oronşa girilmişse endotrakeal tüp çok kere sol akciğere hava girişini engelleyip ilave olarakta sağ üst lob’a girişide bolake edebilir ki bu lop karinanın yakınından çıkan bronkustan ventilasyonunu sağlar.

Laringospazm nedeniyle oluşan hava yolu tıkanıklığı çoğunlukla derin olmayan anestezi sırasında görülür. Bu anestezinin derinleştirilmesi veya positiv basınçlı havayla düzeltilebilir. Uzman anesteziyoloijist laringospazmı çözmek için nadiren suksinilkolin ile paraliziye baş vurur.

Kusmaya bağlı olarak da hava tıkanıklığı meydana gelebilir. Bundan kaçınmak için mide boşalıncaya kadar ameliyat ertelenmeli, eğer bu imkansızsa trakeal intübasyon hasta uyanıkken yapılmalı veya hızlı indüksiyon uygulanmalıdır. Genel anestezi, kullanılmaya hazır iyi çeken bir aspiratör olmadıkça asla verilmemelidir. Klinik bir nedene bağlı olarak üst hava yolları tıkanıklığı olan bir hastada genel anestezi verilmeden önce lokal anestezi altında trakeostomi yapılmalıdır.

Pnömotoraksta solunum için en büyük engel sınırlandırılma ve obstruksiyondur. Bu bir çok cerrahi girişim sırasında, en çok da boyun veya subdiafragmatik bölge cerrahisinde görülür. Akciğerlerin hava ile şişmesini de rezistansın artması, kompliansın düşmesi, vizing ile birlikte olan uzamış ekspirasyon ilk ortaya çıkan belirtilerdir. Akciğerden olan hava kaçağı nedeniyle basınçlı pnömotoraks varsa dolaşımda sıkıntılara yol açar. Tedavi plörai boşluktaki gazın boşaltılmasından ibarettir. Anestezist şuursuz bir hastada hipoksinin zararlı ve aşikar oluncaya kadar, ne kadar zaman geçtiğini aklında tutmalıdır.

Akciğer volumu erişkinde fonksiyonel residual kapasitetede (FRC) ortalama 1.000 mi azalabilir. Eğer inspirasyon duruncaya kadar hava veya gas karışımı %21 oksijen ihtiva ediyorsa FRC de PO2 :100 mm Hg veya %15 oksijen içerirki bu 300 mi. değerindedir. Oksijen harcanımı 200 ml/dk olduğunda FRÇ de CO bir dakikada 33 mm Hg ya düşer. Bu hemoglobin saturasyonunun %50 den biraz fazla olmasını sağlar. Apneden hemen önce veya sonra %100 oksijenle yapılan beş altı spontan veya kontrollü solunum FRC deki oksijen muhteviyasını arttırır. Buna hipoksiden önce 3-6 dk devam edilmesiyle 1.000 mi nın üzerine çıkılır. Bu preoksijenarasyon uygulaması oksijen verilmesiyle solunumun kesilmesi arasında birkaç kez hava solunmasıyla akciğer oksijeninin süratle atılmasıyla bozulabilir. Preoksijenasyon kullanımı ve akciğer oksijen muhtevasının artırılması anestezide sık yapılan uygulamalardır.

Anesteziyolojist pulmoner ventilasyondaki uygulama yönünde dolaşım fonksiyonlann artırmak istemez. Bununla beraber anestezi derinliğinin değişmesiyle kardiak depresyon farklılıklar gösterebilir. Dolaşan kan volümü kan veya mayi verilmesiyle veya venöz dönüşümü postur ve uygun intratorasik basınçla değiştirmek suretiyle ayarlanabilir. Kalp hızını azaltan veya artıran iletim hızını yavaşlatan veya uyarmaya sebeb olan, myokardin kasılma gücünü azaltan veya arttıran, koroner arterleri genişleten ve periferal resistansı artıran veya azaltan ilaçlar vardır. Anestezi uygulamasında sirkülasyon homoastasını devam ettirecek çok uygun metodun olduğunu iddia etmek büyük münakaşa konusudur.

ZİYARETÇİ YORUMLARI

Henüz yorum yapılmamış. İlk yorumu aşağıdaki form aracılığıyla siz yapabilirsiniz.

BİR YORUM YAZ