HEP ATİK ENSEFALOPATİ

Kronik karaciğer yetmezliği olan hastalarda santral sinir sistemi belirtileri özellikle portakaval santiardan sonra sık görülür. Semptomların şiddeti letarjiden komaya, hafif personalite değişikliğinden psikoza ve asterik-sisten paraplejiye kadar değişebilir. Bu durumların adlandırılmasında portal-sistemik ensefalopati, amonia intoksikasyonu hepatik koma ve et intoksikasyonu gibi terimler kullanılmıştır.

Hepatik ensefalopati, barsaktan absorbe edilen beyin için toksik özellikte maddelerin etkisiyle oluşan reversibil bir metabolik nöropati durumudur . Gama-aminobutirik asit (GABA), amonyak merkoptans, yağ asitleri ve serum aminoasit konsantrasyonundaki dengesizliklerin ensefalopati oluşmasında ayrı ayrı veya beraber rol aldıkları kabul edilmektedir. Gastrointestinal kanama, konstipasyon, azotemi, hîpokalemik alkalozis, infeksiyon, diyette fazla protein alınması ve yüksek doz sedatif hepatik ensefalopatinin ortaya çıkmasında presipiton rol oynar.

Amonyak seviyesinin özellikle arteriel kanda ve serebrospinal sıvıda yükselmesi önemli etkendir ve deneysel olarak amonyak verilmesi ensefalo pati semptomlarının ortaya çıkmasına yol açar. Amonyak gastrointestinal sistemde özellikle kolonda bakterilerin üreyi metabolize etmeleri sonucu bol miktarda oluşur. Absorbe edilerek portal yolla karaciğere gelen amonyak normalde %80 oranında glütamine çevrilip depo edilir veya vücut dışına atılır. Absorbe edilen amonyak ve diğer toksinler, oluşmuş porta-sistemik santiardan ve kollaterallerden sistemik dolaşıma geçerler veya karaciğerin amonyağı nontoksik metabolitlere yeterince çeviremediğinden sistemik dolaşımda amonyak miktarının yükseldiği gösterilmiştir.

GABA beyinde nörotransmitterier için önemli bir inhibitördür, deneysel olarak verildiğinde hepatik ansefalopatinin benzeri tablonun ortaya çıkmasına sebep olur. Aynı zamanda GABA kolonda bakteriler tarafından üretilip portal kanla karaciğere taşınır. Normalde karaciğerde tamamen parçalanan bu madde hepatik ansefalopati hallerinde kanda yüksek düzeylere ulaşabilir.

Hepatik ansefalopatili hastalann serumunda dallanmış zincirli amino asitler (leucine, isoleucine, valine) azalmış olup, aromatik amino asitler (tryptophan, phenylalanine, tyrosine) ise artmış olarak bulunmaktadır. Bu iki grup amino asit kan-beyin barierini aşmakta birbiriyle yarışırlar, aromatik amino asitler serumda artmış ise santral sinir sistemine fazla miktarda geçer, yalancı nörotransmitterlerin (octapamine, serotonin vs.) oluşmasında artmaya sebep olarak gerçek nörotransmitterlerin (dopamine ve norepinephrine vs) yetmezliğine yol açar. Dallanmış zincirli amino asitlerle yapılan tedavi denemeleri çelişkili neticeler vermiş olup araştırmalar devam etmektedir.

Ensefalopati portakaval şantın en önemli yan etkisi ve istenmeyen sonucudur. Operasyon öncesinde hastanın ne ölçüde yararlanabileceği dikkatle düşünülmelidir. Postoperatif ensefalopati gelişmesinin en önemli ön kriterleri şunlardır. Karaciğer fonksiyonlarının kalitesi, portal ven yoluyla karaciğere gelen kan miktarı, karaciğer hastalığının türü ve hastanın yaşıdır. Yaşlı hastalar ensefalopati gelişmesine daha duyarlıdır. Alkolikler postnekrotik ve kriptojenik sirozlulardan daha iyi tolere ederler, bunun sebebi son iki hastalığın daha hızlı progression göstermesidir. Karaciğer fonksiyonlarının oldukça iyi olması hastayı hepatik ensefalopatiden kısmen korur. Eğer karaciğer operasyon öncesinde portal kanın sistemik kana karışmasına adapte olmuş ise şant operasyonundan daha az etkilenir. Örneğin, portal ven trombozlu bir hastaya porta sistemik şant ameliyatı yapılırsa ensefalopati daha az görülür. Aynca distal splenorenal (warren) şant yapılan hastalarda diğer şant türlerine göre daha az hepatik ensefalopati görülür.

Diet orijinli proteinin fazla alınması veya GIS kanama nedeniyle intestinal bakterilerin etkisine maruz kalan proteinin artması hepatik ensefalopatiyi agreve eder. Konstipasyonda kolon içeriği üzerine bakterilerin daha uzun süre etki etmelerine imkan verdiği için durumu kötü yönde etkiler. Azotemi (kanda üre yükselmesi) durumlarında barsağa üre fazla miktarda diffüze olur, bakterilerin etkisiyle amonyağa dönüşür ve kanda amonyak yükselmesine sebep olur. Hipokalemi ve metabolik alkolozis amonyağın ekstrasellüler ortamdan intrasellüler ortama geçmesini hızlandırarak bu maddelerin toksik etkilerinin tesirini artırır.

Arteriel amonyak seviyesi genellikle yüksektir. Serebrospinal sıvıda glutamin seviyesinin yüksekliği hepatik ensefalopatiyi diğer koma durumlanndan ayırır. Elektroensefalografi ile takip edilmesi klinik yönden bulgu veren diğer belirtilerden daha duyarlı ve önemlidir. Gerçi değişiklikler nonspesifik ve yavaş orta frekanstadır. Çalışmalar değişik zamanlarda yapılıp birbiri ile karşılaştırılarak hastalığın takibinde yaralanılır.

Akut ensefalopatinin tedavisi ve profilaksisinde esas olan, presipite edici faktörleri kontrol altına almaktır. Bunlar diyetle alman proteini kısmak, lavman veya pürgatiflerle kalın barsağı temizlemek, laktüloz veya antibiotiklerle (Neomisin veya Ampîsilîin) bakteriel faaliyeti inhibe etmektir. Neomisin oral veya nazogastrik tüple 2-4 gr/gün veya rektal lavman olarak %1’lik solüsyonlar halinde günde iki kez verilir. Günlük olarak en az 1600 k.kalorilik diyet karbonhidratlardan sağlanır ve gerekli ölçüde vitaminler tedavi süresince diyete ilave edilir. Prerenal azotemiden korunmak için kan volümü sağlanmalıdır. Başlangıç tedavisine cevap alındıktan sonra günlük diyete 20 gr azotemi ilave edilebilir ve her 2-5 günde 10-20 gr (toleransına göre) artırılabilir.

Kronik ensefalopatinin tedavisinde de protein alımının kısıtlanması, konstipasyondan kaçınılması, sedatif diüretik ve trankilizanlann kullanılmaması oldukça önemlidir. Ancak hastayı protein yetmezliğine sokmamak için kronik ensafalopatili hastalarda günlük protein alımını 50 gr/gün den az tutmamak gerekir. Diyette alınan bitkisel protein hayvansal proteinlerden daha iyi tolere edilebilmektedir. Uzun süreli kontrollü sağlamak amacıyla Laktuloz kullanılması oldukça yararlıdır. Bir çeşit disakkarit olan laktuloza intestinal enzimler etki edemediğinden absorbsiyonu ve metabolizması olmamakta ancak kolonda bakterilerin faaliyetlerini etkilemektedir. Oral yoldan (20-30 gr) günde 3-4 defa verildiğinde kolona ulaşmakta, amonyağı metabolize eden bakterileri stimüle edip, nitrojen toksinleri üreten bakterilerin enzimlerini inhibe etmektedir. Daha önceden ileri sürüldüğü gibi laktülozun etkisi kolon pHsının değişmesi ile ilgili olmadığı anlaşılmıştır. Laktitol (Beta glakto-sid sorbitol) aynı şekilde etki etmekte ve toz halinde bulunduğundan kullanımı Laktuloz solüsyonuna göre daha kolay olmaktadır.

Eğer laktuloz tedavisi ve önleyici tedbirler yeterli olmazsa aralıklı olarak neomicin ve metranidazol kürleri kullanılabilir. Bu tedbirlerde yeterli olmazsa ileostomi, kolektomi, veya ileosigmoid anastomoz ile kolonun devre dışı bırakılması için haklı gerekçeler doğmuş sayılabilir.

ZİYARETÇİ YORUMLARI

Henüz yorum yapılmamış. İlk yorumu aşağıdaki form aracılığıyla siz yapabilirsiniz.

BİR YORUM YAZ