İDRARIN MİKROBİYOLOJİK İNCELENMESİ

Sağlıklı bir insanda böbrekler, ureter, idrar kesesi ve uretramn büyük bir kısmı bakteri yönünden steril bir bölgedir. Gerek kadınlarda ve gerekse erkeklerde uretra, orifîsten itibaren 1.5-2 cm. içeriye kadar bir bakteri florası ihtiva etmektedir. Normalde, yukarıdaki steril bölgelerden gelen idrar, uretramn bu bölgesinden geçerken daima az veya çok kontamine olmaktadır. Ancak sağlıklı bir kimsedeki bu kontaminasyon belirli bir bakteri sayısını geçmemektedir. Üriner sistemin ve idrarın bu özelliği göz önüne alınarak, mikrobiyolojik incelemeler için idrar örneği alınmadan evvel, idrar alınırken, laboratuara gönderilmesinde, besiyerlerine ekilmesinde ve sonuçların değerlendirilmesinde, biraz sonra açıkîıyac ağımız bazı kriterlere uyulması gerekmektedir.

İnsanlardaki üriner sistem infeksiyonlannın büyük çoğunluğu, uretra oriiîsinden giren bakterilerin oluşturduğu alttan gelişen infeksiyonlar şeklinde olmaktadır. Kadınlarda uretral orifisin, perine ve anuse anatomik olarak yakınlığı ve uretramn erkeklere oranla kısa olması nedeni ile bu tür alttan gelişen infeksiyonlar daha fazla oluşmaktadır.

Erkeklerde üriner sistem infeksiyonlanna 60 yaşlarına kadar az rastlanmakta fakat 60 yaşından sonra infeksiyon insidansı artmaktadır. Bu artışta prostat hipertrofilerinin rolü oldukça fazladır. Buna ilave olarak, tedavisi oldukça güçlük arzeden kronik prostatitler erkeklerdeki tekrarlıyan üriner infeksiyonlann başlıca nedenleridir.

Gerek kadınlarda ve gerekse erkeklerde idrar akımını güçleştiren anatomik engeller, taş ve tümör gibi oluşumlar, üriner infeksiyon gelişiminde, infeksiyonlann tekrarlamasında ve infeksiyonlann uzun süreli olmasındaki en önemli faktörlerdir.

Üriner sisteme uygulanan yabancı cisimler (kısa süreli dahi olsa kateterler veya diğer instrümantasyonlar) hastahanede oluşan üriner infeksiyonlann önde gelen sebepleri arasındadırlar. Üriner infeksiyonlann diğer bir oluşum şekli ise çok daha az miktarda rastlanan ve vücutta bulunan herhangi bir infeksiyon odağından, hematojen yolla gelen mikroorganizmaların oluşturduğu şekildir.

Gerek erkeklerde ve gerekse kadınlardaki üriner sistem infeksiyonlarında en çok görülen bakteri E.coli’dir. Herhangi organik bir lezyon veya instrümantasyon olmadan, bilhassa doğurganlık çağındaki kadınlarda meydana gelen üriner infeksiyonlann % 90’ındaki bakteriel etken E.coli’dir. Üriner sistem infeksiyonlannda etken olarak Klebsiella, Enterobacter, Proteus türleri, Pseudomonas, Enterokoklar ve daha az olarak da Staf. türleri, Acinetobacter, Citrobacter, Serratia, Alkaligenes ve Strp. pyogenes gibi mikroorganizmalan sıralayabiliriz. îmmün yetmezliği olan şahıslarda, sitotoksik ilaç alanlarda, kontrol edilemiyen diyabetik hastalarda ve uzun süreli antibiyotik tedavisine tabi tutulan hastalarda candida türü mantarlar ile meydana gelen üriner sistem infeksiyonlanna sıklıkla rastlanılmaktadır.

Bir veya daha fazla bakteri ihtiva eden miks infeksiyonlar genellikle prostatitli hastalarda, idrar akımının zorlandığı hallerde veya kateter uygulanan vakalarda görülmektedir.

Mikrobiyolojik incelemeler için idrar örneğinin alınmasında; sonda uygulanması, devamlı kateter taşıyan şahıslarda, sonda borusunun uretraya yakın bölümünden enjektörle İdrar alınması, suprapubik aspirasyon ve “mid slream” yani orta akım dediğimiz yöntemler kullanılır. Bunlardan ilk üçü, genellikle koopere olmayan hastalarda veya zorunlu olunduğu hallerde uygulanan yöntemlerdir.

Genel olarak idrar örneği almadan evvel, şahıslara idrar antiseptikleri ve antibiyotik gibi ilaçlar verilmemeli ve fazla miktarda su içirilmemelidir.

İdrar örneği almada, orta akım dediğimiz şekil, kooperasyon sağlanan tüm yatan ve poliklinik hastalarında uygulanan en yaygın yöntemdir. Bu yöntemde, hastaların bilmesi ve aydınlatılması gereken en önemli husus, idrar örneği alınmadan evvel yapılması gereken genital bölge temizliğidir. Zira genital bölge hijyen ve temizliğine özen göstermeyen şahıslardan alınan idrar örneklerinde, bilhasa kadınlarda çok sıklıkla 105 kriterinin üzerinde bakteri üremekte ve yanlış olarak üriner infeksiyon teşhisi konulmaktadır. Bu tür şahıslardan iyi bir temizlik yapıldıktan sonra alman idrar Örneklerinde infeksiyon bulunmadığı sık rastlanan olgulardandır. Temizlik için sabun ve su yeterlidir. Şahıslar evvela kendi ellerini iyice yıkayacaklar sonra, erkekler glans penisi ve orifisi, kadınlar genital bölgelerini, labiaları ve orifisi önden arkaya ve yukardan aşağıya doğru olmak üzere temizlemelidirler. Bu temizliğin hemen ardından işemeye başalayan şahıs, ilk baştaki ve sondaki idran değil işeme safhasının ortasındaki idrarı, mikrobiyolojik işlemler için steril bir tüpe veya steril ağzı geniş bir şişeye alacak (5-10 mi. olmak üzere) ve hemen kabın ağzını kapatacaktır. Alman idrar hiç bekletilmeden laboratuara intikal ettirilmelidir. Eğer bu mümkün değilse idrar belirli bir süre için buz dolabında bekletilmelidir.

Laboratuara gelen idrar örneği ya buz dolabında saklanmalı veya 1 saati geçmeyecek bir süre içinde hemen işleme alınmalıdır.

Laboratuarda yapılacak işlemler:

Bazı araştırıcıların üzerinde durdukları ve tavsiye ettikleri, kültür yapmadan evvel idrar örneğinin mikroskopik olarak incelenmesidir. Bunun için, santrifüj etmeden fakat iyice karıştırılan idrardan alınan bir damlanın lam üzerinde kurutulması, tespiti ve boyanmasından sonra immersion objektifi ile incelenmesi tavsiye

İdrar alındıktan sonra geçen süre çok önemli olduğu için, istek belgelerine idrar alındığı saat yazılmalıdır.

edilir. Bu yöntemle her immersion alanında görülen bir veya daha

fazla bakteri, 105sınınnı aştığı için üriner infeksiyon olarak değerlendirilir. Bu işlem, yükü fazla olmayan laboratuarlar için ve hekim muayenehaneleri için tavsiye edilebilir bir yöntemdir. Ancak çok fazla idrar kültürü yapan (80-100-120) bir laboratuarda, her preparatın hazırlanması, boyanması ve incelenmesi için en azından 4 dakika ayrılacak olsa, bir teknisyenin tüm mesai gününü kapsıyacağmdan, her laboratuar için pratik bir yöntem olmadığını belirtmek yerinde olur.

İdrar örneğinden yapılacak diğer işlem kültür yapmaktır.

Hemen her mikrobiyoloji laboratuarında kullanılan yöntem, pipet veya öze ile ekim yapmaktır. Ekim için kullanılan özeler kalibrasyonlan yapılmış fabrikasyon ürünleridir ve pahalıdırlar. Bundan ayrı olarak en azından ayda bir defa kalibrasyonlannm bozulup bozulmadığı, özel yöntemlerle kontrol edilmeleri gerekmektedir. İthal malı oldukları için teminleri güçlük arzeder. Bizim için en uygun olan 0.1 taksimatlı, 1 mi.İlk serolojik pipetlerdir.

Gelen idrar iyice karıştırıldıktan sonra her petri plağına (kanlı agar-EMB, Endo, MacConkey, vs) pipetle 0.1 mi. olmak üzere ekilir ve steril cam bir bagetle plağa yayılır.

Etüve konulan plaklar (35-37°C) 18-24 saatlik bir inkübasyondan sonra çıkarılarak koloni sayımlan yapılır. Her plakta sayılan koloni miktarı 10 ile çarpılarak mi.deki koloni miktarı olarak ifade edilir. Elde edilen değerlere göre, 0-10.000 arası koloni miktarı NORMAL, 10.000-100.000 arası ŞÜPHELİ, ve 100.000 ile yukarısı ÜRİNER İNFEKSİYON olarak kabul edilir. İnfeksiyon etkeni olarak kabul edilen mikroorganizmanın idantifıkasyon ve antibiyotik duyarlılık testleri de beraberce yürütülerek 48 saat içinde sonuca gidilir.

Sayısal olarak elde edilen sonuçların değerlendirilmesi şöyle yapılır; O-10.0O0/ml. NORMAL dediğimiz durumda bakteri cins veya tür olarak isim belirtilir, koloni sayısı bildirilerek rapor yazılır. Yapılacak başka bir işlem yoktur. Ancak, suprapubik aspirasyon veya sistoskopi esnasında veya ureterlerden alman materyeller için yukardaki kriter uygulanamaz. Burada az miktarda bakteri ürese dahi daima infeksiyon olarak kabul edilir. Bundan ayrı olarak, rutin işlerle satüre halde olan laboratuarlarda yaptırılması istenen özel işlemler için bu işle uğraşan teknik elemanla ilişkiye girmek şarttır. Örneğin; uretral, midstream idrar ve prostat lavajından (Three glass) sonra alınan idrarlar için veya ureterlerden alınan (sağ-sol) idrarlarda olduğu gibi. Zira bu tür idrarların takip ve değerlendirilmesi ayrı bir özen ister. Laktoza etki göstermiyen bakteriler çok az sayıda olsalar dahi muhakkak idantifiye edilmelidirler. Zira kronik salmonella taşıyıcılarmdaki bakteri sayısı infeksiyon sınırının çok altında olabilir.

ŞÜPHELİ olarak vasıflandırdığımız 10.000- 100.000/ml. arasındaki durumlarda laboratuarcı kültürün tekrarını istemelidir. Eğer 105lin altında fakat infeksiyon etkeni olabileceğini düşündüğümüz bir bakterinin (S.aureus P.aeruginosa gibi) saf kültür şeklinde ürediği tespit edilirse, bu da bir infeksiyon olarak kabul edilebilir.

Kadınlarda, bilhassa doğurganlık çağındaki kadınlarda görülen sık ve ağrılı idrar çıkışı ile kendini belli eden bakteriyel orijinli “akut üretral sendrom” denilen durumlarda idrardaki bakteri miktarı 105‘ten daha azdır fakat bu hastaların çoğunda devamlı piüri tespit edilmektedir. Bu tür vakalar 105 kriterine uymamasına rağmen infeksiyon olarak kabul edilirler.

idrar, gerek organik ve gerekse inorganik tuzlan ihtiva ettiği için bakterilerin üremesi yönünden iyi bir ortam oluşturur. Bu nedenle bakteriler in vivo olarak ve hiçbir doku invazyonu yapmadan üreyerek 105 kriterini aşarlar. Hastalarda üriner sistem infeksiyonlanna ait semptomların ve piürinin bulunmamasına rağmen bu tür vakalarında infeksiyon olarak kabul edilmesi gerekmektedir. Zira başlangıçta asemptomatik olan bu invivo üremenin, kısa sürede invaziv ve semptomatik bir infeksiyona dönüşebildiği her zaman müşahade edilmektedir. Sonuçların yorumlanmasında klinisyen ve laboratuarcının tek başlanna karar vermeleri mümkün olamıyacağı için böyle durumlarda her ikisi arasında iyi bir kooperssyon olması şarttır.

Erkeklerde 105 veya daha üzerindeki bakteri tespit edilen sonuçlar daima üriner infeksiyon olarak kabul edilirler. Fakat kadınlarda tek bir idrar örneği ile ancak %80, kısa süre içinde alınan iki idrar örneğinde %90 ve birbirini takip eden üç idrar örneği sonucunda ise %100 doğru bir sonuca varılmış olur. Burada en önemli husus her seferinde aynı bakterinin üretilmiş olmasıdır.

Mikroorganizmaların idantifîkasyonunda tür seviyesinde en azından cins seviyesinde bir ayırım yapılmalıdır. Böyle basit ve süratli bir idantifikasyonun yapılabilmesi için her mikrobiyoloji laboratuanda TSİ, indol, üreaz, sitrat, MR, VP, gibi her zaman el altında bulundurulması gereken besiyerlerine gereksinim vardır.

Üriner sistem infeksiyonlarını süratli bir şekilde belirliyeb ilmek için bakteri metabolizması veya bakteriyel enzimlerle ilişkili bazı testler geliştirilmiş ve otomatize edilmiştir. Bunlar hem pahalı hem de bağımlı yöntemlerdir. Bunlardan ayn olarak, kağıt şeritlere emdirilen bazı reaktiflerle (nitrat redüksiyonu, vs.) kısa sürede sonuç verebilen bazı testler de geliştirilmiştir. Ancak sonuçlar her zaman güvenilir değildir. Zira gerek boyama için ve gerekse kültür için yapılan homojenizasyon ve konsantrasyon işlemleri esnasında diğer bakteriler bertaraf edilmektedirler.

Tüberküloz incelemeleri için idrar, sabahleyin ilk idrar olarak alınabildiği gibi, 24 saatlik idrarın toplanması şeklinde olabilir. Tüberküloz çalışmalarında kesin olarak negatif bir sonuca var

bilmek için değişik günlerde alınan üç ayn idrar ömeği üzerinde çalışılması gereklidir.

ZİYARETÇİ YORUMLARI

Henüz yorum yapılmamış. İlk yorumu aşağıdaki form aracılığıyla siz yapabilirsiniz.

BİR YORUM YAZ