KARACİĞER ABSESİ

Karaciğer absesi, bakterilere, parazitlere veya mantarlara bağlı olarak gelişebilir. ABD’de en sık pyojenik abse, daha sonra ise amib absesi (Bölüm 9’a bakınız) görülür. Aşağıda anlatılanlar özellikle belirtilmedikçe bakteriyel abselerle ilgilidir.

Tek abseler ve multipl abseler eşit oranda görülürler. Soliter abseler sola göre sağ lobda daha sıktırlar ve özellikle diabetes mellitus’lu hastalarda daha sık görülürler. Multipl abseler genellikle her iki loba birden dağılmışlardır. Erken tanınan ve tedavi edilen soliter abse-lerde tedavi genellikle başarılı olduğu halde, multipl abselerde tedavi genellikle imkânsızdır. Multipl abselerin çoğu tedavisi imkânsız olan hepatobilier kanserlerin terminal belirtileridir.

Vakaların çoğunda karaciğer absesi gelişmesi, vücuttaki başka bir süpüratif olaydan sonra görülür. Abselerin çoğu safra kesesi ampiemi veya uzun sürmüş kolanjit gibi safra yollan infeksiyonlarının direkt yayılımı sonucu gelişir. Apandisit veya divertikülit gibi karın içi enfeksiyonları, portal ven yoluyla yayılarak karaciğer absesine neden olabilir. Bazı vakalarda ise bakteriel endokardit, üriner infeksiyon veya pnömoni gibi hastalıklar sonucu oluşan jeneralize sepsise bağlı olarak abse gelişir. Vakalann %10-15’inde daha önceden mevcut bir infeksiyon odağı gösterilemez (kriptojenik abse). Nad» görülen sebebler arasında amib absesinin, hidatik kistin veya kon-jenital hepatik kistin sekonder bakteriyel infeksiyonu sayılabilir.

Vakaların çoğunda sorumlu mikroorganizma barsak kaynaklıdır. En sık görülenleri Eschericia coli, Bacteroides ve anaerobik streptokoklardır. Primer infeksiyon bakteriel endokardit veya pnömoni ise çoğunlukla stafi-lokok veya diğer gram-pozitif mikroorganizmalar izole edilir.

Vakaların bazılarında başka bir aktif infeksiyonunun komplikasyonu olarak karaciğer absesi gelişir; diğerlerinde ilk sepsisin iyi-leşmesiyle karaciğerde infeksiyon görülmesi arasında’ aylar veya yıllar geçebilir, ilk durumda karaciğer absesi tanısı koymak zor değildir fakat primer hastalık ile abse gelişimi arasında bir süre geçmişse tanıda önemli gecikmeler olabilir.

image552

Klinik Bulgular

A.Semptom ve Bulgular: Eğer karaciğer absesi divertikülit gibi diğer bir intraabdominal infeksiyonunun seyri sırasında gelişirse, artan toksisite, yüksek ateş sarılık ve genel olarak bozulan bir klinik tablo görülür. Sağ üst kadran ağnsı gelişebilir.

Diğer vakalarda tanı çok daha az belirgindir, çünkü daha önce sağlıklı olan bir kişide yavaş yavaş hastalık gelişmektedir. Bu hastalarda ilk semptomlar genellikle halsizlik, düşkünlüktür; birkaç hafta sonra ateş görülür. Epigastrik ağn veya sağ üst kadran ağnsı vakaların yaklaşık %50’sinde görülür. Ağn hakeret etmekle artabilir veya sağ omuza vurabilir.

Ateş bacaklıdır ve 40-41°C’a yükselmeler sık görülür. Vakaların %25’inde titremeler vardır. Karaciğer çoğunlukla büyümüştür ve palpasyonla hassastır. Ağn çok şiddetliyse tablo, akut kolesistit ile karışabilir.

Hastanın durumu ciddi olarak bozulma-dıkça, soliter absede sarılık olağan değildir. Multipl abseli hastalarda sanlık sıklıkla vardır ve genellikle kötü bir prognozun belirtisidir.

B.Laboratuvar Bulguları: Vakaların çoğunda lökositoz vardır ve genellikle 15000/ml.’nin üstündedir. Çok ciddi derecede

hasta olanlar da dahil, az sayıda hastada lökositoz görülmeyebilir. Yine vakaların çoğunda anemi vardır ve ortalama hemotokrit %33’dür. Multipl abseli hastalar veya karaciğer yetmezliği gelişenler dışında serum bilirubini genellikle normaldir. Bilirubin normal olsa bile alkalen fosfataz genellikle yüksektir; bu ilişki segmenter safra kanalı obstruksiyonu için karakteristiktir.

C.Görüntüleme Teknikleri: Vakalann üçte-birinde sağ akciğerde görülen radyolojik değişiklikler bazal atelektazi ve plevral effüz-yondur. Sağ diafragma yükselebilir ve soldan daha az hareketli olabilir, direkt kann grafi-leri genellikle normaldir veya sadece hepato-megali görülür. Az sayıda hastada karaciğer bölgesinde görülen hava-sıvı seviyesi, absenin varlığını ve lokalizasyonunu gösterir. Sol lobu tutan büyük abselerde, üst gastrointestinal radyolojik incelemelerde, bası nedeniyle mide görüntüsünde şekil bozukluğu saptanabilir.

En kullanışlı diagnostik yöntemler ultra-saund ve CT scan’dır. Bu incelemelerde absenin varlığı, büyüklüğü, sayısı ve karaciğer loka-lizasyonu hakkında doğru bilgiler elde edilir.

Radyoizotop karaciğer sintigrafısinin genellikle diagnostik değeri vardır. Birkaç görüntü elde edilirse soliter absenin yeri ve büyüklüğü saptanabilir. Multipl küçük abseleri sintigrafi ile tanıma olasılığı yoktur.

Ayırıcı Tanı

Vakalann çoğunda erken bulgular o kadar karanlıktır ki karaciğer absesi akla bile gelmez. Ayırıcı tanıda halsizlik, kilo kaybı ve anemi yapan birçok hastalık akla gelmelidir. Bacaklı ateş bulgusu ortaya çıktığında ateş yapan bütün patolojiler düşünülmelidir. Karaciğer absesi olasılığını akla getirmeyip, scanning incelemeleri yaptırmamak, çoğunlukla yanlış tanıya götürür. Birçok hastaya ateş ve karın ağrısı için ekspolaratris lapa-rotomi yapılmadan tanı konamaz. Bu tür vakalarda abdominal lenfoma sık olarak akla gelen bir preoperatif tanıdır.

Scanning ile abse ortaya konduktan sonra sorumlu ajanın bakteri mi, yoksa amip mi olduğu saptanmalıdır. Kan kültürleri pozitifse pyojenik bir neden düşünülür, fakat sıklıkla her iki olasılığa yönelik tedaviye başlamadan iki tip abseyi birbirinden ayırmak zordur. Pozitif serolojik testler amebiazis tanısı koydurur fakat test sonuçlan birkaç haftadan önce alınmayabilir. Tanı da şüphe olduğunda hasta hem amibiazis için metranidazole, hem de bakteriel infeksiyon için antibiotik almalıdır.Komplikasyonlar

Ya infeksiyonun daha fazla yayılmasıyla veya ilerleyen karaciğer yetmezliğiyle komplikasyonlar ortaya çıkar. İnfeksiyonun intra-hepatik yayılması ilave multipl abseler oluşturabilir ve görünürde soliter olan bir absenin cerrahi tedavisinden sonra görüler bazı başarısızlıklar bu olaya bağlıdır. Abse tedavi edilmezse büyüyerek plevral veya peritoneal boşluklara açılabilir ve büyük facialara sebeb olur. Septisemi veya septik şok, diffüz hepatik infeksiyonda sık görülen terminal komplikas-yonlardır. Kontrol edilmemiş sepsise bağlı olarak karaciğer yetmezliği gelişebilir veya karaciğer yetmezliği bulguları infeksiyon bulgularından- daha belirgin olarak karşımıza çıkar.

Vasküler yapıdaki duvardan abse boşluğuna kanama sonucu hemobilia gelişebilir. Böyle durumlarda sadece abse drenajı yetersiz olup kanamayı kontrol altına almak için hepatik arter ligasyonu da gerekebilir.

Tedavi

Vakaların çoğunda yapılacak ilk şey ultrasaund veya CT scan kontrolü altında ince iğne aspirasyonudur. Elde edilen mikroorganizmaya karşı spesifik etkisi olan antibiotikler kullanılmalıdır. Karaciğer absesinin çoğunun tedavisinde aspirasyon ve antibiotik tedavisi başarılı olmaktadır. Amib absesi olasılığı ekarte edilemiyorsa, daha kesin bilgi elde edilene kadar hastaya nıetronidozole tedavisi uygulanmalıdır. (Amebiaziste tedavi rejiminin ayrıntıları için Bölüm 9’a bakınız.)

Başka bir intraabdominal lezyona bağlı olarak gelişen veya aspirasyona yeterli cevap alınamayan vakalarda açık cerrahi drenaj gerekir. Sağ lobun posteriorsuperiorsegmentelerin deki abseler 12.kosta yatağından girilerek ekstra peritoneal olarak drene edilebilirler fakat vakaların çoğundan laparotomi ile daha tatminkar bir drenaj sağlanır. Bu şekilde bir girişimle muhtemel diğer abseler yönünden karaciğer inspeksiyonu mümkün olacağı gibi; drenajdan önce karnın diğer bölgelirinin eksp-lorasyonu da sağlanmış olur. Drenajın ekstra-peritoneal yapılmasının fazla bir önemi yoktur.

Ameliyattan önce bir aspiratör cihazına bağlı büyük iğne veya trokarla abse boşaltılmalıdır. Pürülan materyalin karın boşluğuna

yayılmaması için çok dikkat edilmelidir. Kültür-hassasiyet testleri ve amib araştırması için örnekler alınmalıdır. îlginç olarak bazı pyojenik gibi görünen abselerde kültürde üreme olmamaktadır. Abse kavitesi boşaltıldıktan sonra, abse duvarına bir insizyon yapılır ve geniş bir sump dren yerleştirilerek, karın duvarından dışarı alınır. Ayrıca suphepa-tik bölgeye yumuşak kauçuk drenler konmalıdır. Postoperatif dönemde abse boşluğu tüpün etrafında küçülmeye başlayana kadar sump dren yerinde bırakılır; daha sonra yavaş yavaş çekilir.

Vakaların çoğundan multipl abseler yeterli bir şekilde drene edilemezler. Nadiren multipl abseler tek bir loba toplanmışsa lobek-tomi ile kesin tedavi mümkündür. Umblikal ven yoluyla yüksek konsantrasyonlarda antibiotik verilmesinin multipl abse vakalarında periferik infuzyonlara göre daha etkili olduğu ileri sürülmüştür. Ne olursa olsun, kesin tedavi için en ufak bir ümit olması için bilier obst-ruksion veya diğer sepsis nedenleri de tedavi edilmelidir.

Prognoz

Ortalama ölüm oranı %40’dır ve bu da 2 probleme bağlıdır: Soliter abse tanısının geç konması ve multipl abseler için etken bir tedavinin olmaması sarılık çıkması ve serum albu-minin düşmesi kötü prognoz belirtileridir. Soliter bir abseye anında tanı konur ve tedavisi yapılırsa mortalite oranı %10 civanndadır.

ZİYARETÇİ YORUMLARI

Henüz yorum yapılmamış. İlk yorumu aşağıdaki form aracılığıyla siz yapabilirsiniz.

BİR YORUM YAZ