Karaciğer Hatalıkları ve Bozuklukları-Karaciğer Travması

Yaralanma mekanizmasına bağlı olarak karaciğer travması delici (penetran) ve kunt yaralanmalar olarak ikiye ayrılır. Vakaların yarısından fazlasını oluşturan delici yaralanmalar kurşun, bıçak veya benzeri maddelerle meydana gelir ve karaciğer veya afferent ve efferent damarlar yaralanır. Sivil hayatta bunların çoğu temiz yaralardır ve devitalize karaciğer dokusu oluşturabileceklerinden değil, fakat intraabdominal kanamalardan dolayı tehlikelidirler. Bunun aksine yüksek-hızlı mermiler, karaciğeri delmelerine ilaveten mermi yolundan değişik uzaklıklardaki karaciğer dokusunda parçalanma da yaratırlar.

Karnın üst kısımlarına veya sağ alt göğüs kafesine direkt darbe ile, veya yüksek bir yerden düşmede olduğu gibi ani yavaşlama (deceleation) ile karaciğerde kunt travma oluşabilir. Çoğunluğu otomobil kazaları sonucu meydana gelen direkt kunt travma karaciğer yüzeyinde ani çarpma ve patlama etkisi ile parçalanma yaralan veya lineer laserasyonlar yapar ve sıklıkla önemli ölçüde parenkimal harabiyet görülür. Bu patlama tipindeki yaralanmalar genellikle sağ lobun posterior superior segmentinde görülür, çünkü karaciğerin bu bölümünde oldukça yaralanmaya müsait bir lokalizasyonu vardır, yüzeyi konveks ve pozisyonu sabittir ve karaciğer kitlesi en fazla burada toplanmıştır. Sol lob yaralanması sağa göre çok daha az görülür, yırtıcı kuvvetlerle oluşan yaralanmalar hepatik venleri karaciğere girdikleri noktada yırtarak, cerrahi yönden ulaşılması ve tamiri zor bir bölgede çok şiddetli kanayan retrohepatik yaralanmalara neden olurlar.

Cerrahi girişimin ana amaçları kanamayı durdurmak ve devitalize karaciğer dokusunu debride etmektir. Çok sayıda karaciğer yaralanması vakasının incelenmesiyle, bunların çoğunun cerrahi yöntemle tedavi edilebileceği gösterilmiştir. Postoperatif dönemde bir dereceye kadar karaciğer yetmezliği sık görüldüğünden, tedavinin her safhasında hipoksi ve hipovolemiden kaçınarak kanın yeterli oksijenasyonu ve karaciğerin perfüzyonunu sağlamak için her türlü gayret gösterilmelidir.

Klinik Bulgular

Delici karın yaralanmalarında karaciğer yaralanması tanısı koymak bir sorun oluşturmaz, çünkü rutin olarak laporatomi yapılmalıdır. Bir yaranın gerçekten karın içine girip girmediği kesin değilse ilk önce lokal anestezi altında eksplore edilebilir.

A.Semptomlar ve Bulgular: Karaciğer yaralanmasının klinik belirtileri hiponötemik şok belirtileridir; yani hipotansiyon, oligüri, santral venöz basınç düşüklüğü ve bazı vakalarda da abdominal distansiyon görülür. Kunt travmadan sonra intraabdominal kanamanın erken olarak ortaya konması için paresentez uygulanabilir, fakat yanlış-negatif sonuçlar alınabilir. Onun için parasentezle kan alınamayan olgularda periton lavajı yapılmalıdır.

B.Laboratuar Bulguları: Genellikle kanama o kadar hızlıdır ki anemi gelişmez. Kunt kanamaya bağlı olarak gelişen karaciğer veya dalak ruptüründe sıklıkla 15000/ml’nin üzerinde bir lökositoz vardır.

C.Görüntüleme Teknikleri: Vakaların çoğunda radyolojik değerlendirmenin fazla bir faydası yoktur. Direkt kann grafilerinde hepatomegali veya sağ diafragma yüksekliği görülebilir. Karaciğer üzerindeki kosta kırıkları karaciğer yaralanmasını akla getirmelidir.

Hemobilia’da anjiografi diagnostiktir. Aktif kanama olmayan santral rüptür veya subkapsüler hamatom olgularında, hepatik CT scan ile dolma defektleri gösterilebilir. Sonografi faydalı olmamıştır.

Tedavi

Ciddi travmalı hastalarda abdominal eksplorasyon diagnostik çalışmanın bir parçası olarak kabul edilmeli ve karaciğer veya başka visseral organ yaralanmasından şüphelenildiğinde laparotomi yapılmalıdır. Tanıda gecikmeden dolayı oluşacak komplikasyonların riskine girmektense, sonuçlar neagatif olsa bile diagnostik laparotomi yapmak çok daha iyidir. Kann boşluğuna girildiğinde ayrıntılı bir eksplorasyon için karaciğerin bütün yüzeyleri gözle görülmeli ve palpe edilmelidir; yaralanma belirtileri görülürse karaciğerin bağları kesilerek tam değerlendirme yapılmalıdır. Yaranın derinliğine ve lokalizasyonuna bağlı olarak kanamayı kontrol altına almak kolay veya zor olabilir. Yüzeyel kanamaların durdurulmasında mikrofibriler kollagen etkili olabilir. Supkapsüler hematomlar, çok sık olarak aktif kanayan bir lezyona veya debridman gerektiren parankimaya bağlı olarak geliştiklerinden; yaralarına etkili olarak tamponlanmış ve ciddi değil gibi görünse de, bu lezyonlar muhakkak eksplore edilmelidir.

Laserasyonlann çoğunda, ameliyat yapılana kadar kanama kendiliğinden durur. Aktif kanama yoksa bu yaralar dikilmemelidir; çünkü hemobilia veya abse oluşması olasılığını artıran kapalı bir boşluk oluşabilir. Yaralanma bölgesine birkaç yumuşak kauçuk diren yerleştirilerek ayrı bir insizyondan (genellikle 12.kosta’nın ucundan) dışarı çıkartılır.

Karaciğer laserasyonlanna bağlı aktif kanamalar görülebilen damarlara clip konarak veya dikişle kontrol altına alınır. Yaralanan bölge bütün derinliğince incelenmelidir; yani kısa, derin bir laserasyonu incelemek için laserasyonun yüzeyel kısmını uzatmak gerekebilir. Karaciğer kanamasını tampone etmek için derin matris dikişler sadece direkt dikişli bağlama ve hepatik arter ligasyonu çabaları başarısız kalırsa uygulanmalıdır. Kanama durduktan sonra yüzeysel devamlılığı sağlamak için yaraya dikiş konulmamalıdır. Sadece drenaj yeterlidir.

Hızlı kanamadan dolayı kanamanın kaynağı belirlenemiyorsa, yumuşak bir turnike veya damar pensi ile 15-20 dakikalık sürelerle hepatik arter ve portal venin kapatılması (Pringle manevrası), yaradaki damarların daha kolay ve doğru olarak bulunması ve bağlanmasına imkân verir. Bazı vakalarda, devam eden arteriel kanama, sadece hepatik arterin veya hilusta lobar arterlerin birinin bağlanmasıyla kontrol altına alınabilir. Arterial kanlanmadan yoksun kalmış alana yeniden arteriel kan sağlamak için, geride kalan arterialize segmentlerden birkaç hafta içinde kolleteral akım gelişir. Arteriel ligasyondan sonra eğer mümkünse hepatik ligamanlar kesilmemelidir; arteria hepatica communis veya sağ hepatik arter bağlanırsa safra kesesi  çıkarılmalıdır.

Kanamayla ilgili en büyük problemlerden biri ana hepatik venlerin laserasyonudur. Kanayan yerin inspeksiyonu ve dikilmesini sağlamak amacıyla buraya akan damarların geçici olarak penslenmesi, kanamayı yavaşlatabilir  veya etkili olmayabilir. Bazen karaciğerin arkasına 20-30 dakika süreyle konulan kompresler kanamayı durdurabilir. Devam eden retrohepatik kanamada abdominal insizyon median sternotomi şeklinde uzatılabilir ve arterial uç ile hepatik venlerin altındaki inferior vena kava arasına şant konulabilir. Bu girişim alt ekstremitelerden kalbe olan venöz dönüşü engellemeden, karaciğer dolaşımının total izolasyonunu sağlar. Bu şekilde bir yaralanmayı tamir edebilmek için genellikle sağ lobu içine alan lobektomi gerekebilir.önemli ölçüde parankimal harabiyete sebep olan kunt yaralanmalar, tedavisi en zor vakalardır. Devitalize dokunun debridmanj yeterli olmalıdır, fakat bu genellikle segmenter veya lobar rezeksiyondan ziyade dokuların parça parça çıkarılması şeklinde yapılır. Nadiren (vakaların %1’inde), çok şiddetli parçalayıcı bir yaralanmada formal lobektomi gerekebilir. Yeterli postoperatif drenaj çok önemlidir ve en iyi olarak da rezeke edilen 12. kostanın yatağından yapılır. Teorik olarak koledok’a yerleştirilen bir T-tüpü, safra basıncını azaltarak safra sızıntılarını önleyecektir; fakat yaşanılan tecrübelere göre, bu girişim komplikasyonlan önlemekten ziyade komplikasyonlara neden olmaktadır.

Kolonun hepatik fleksurası ile karaciğerin birlikte yaralandığı delici yaralanmalarda primer kolon anastomozu yapılırsa ciddi subhepatik sepsis olasılığı yüksektir. Karaciğer tamir edildikten veya yaralanmış kolon rezeke edildikten sonra, geçici bir ileostomi ve muköz fistül oluşturularak bu komplikasyon önlenebilir.

Postoperatif Komplikasyonlar

Çağdaş tekniklerle, retrohepatik venöz yaralanmalar dışında laparotomi ile kanamanın kontrol altına alınamaması çok nadirdir, ilk dikişli bağlamadan sonra karaciğerden yeniden kanayan hastalar reeksplorasyon ve lobektomi ile tedavi edilmelidirler. Bu hastalarda preoperatif anjiografi ve CT scan faydalı diagnostik bilgi sağlayabilir.

Suphepatik sepsis, hastaların %20 ‘sinde görülür ve lobektomi yapıldığında daha sıktır.

Postoperatif dönemde görülen gastrointestinal kanama hemobiliaya bağlı olabilir; tanı için selektif hepatik arter anjiografisi gerekir. Tedavi olarak kanayan damarı besleyen arter bağlanır, veya bu başarısız olursa segment rezeksiyon yapılır.

Hepatik travmadan sonra stress ülseri kanaması sıktır, onun için, operasyondan sonra karaciğer yaralanması olan bütün hastalara antiasit verilmelidir.

Prognoz

Hepatik travmadan sonra görülen %10-15 arasındaki ölüm oranı, büyük ölçüde yaralanmanın tipine ve birlikte bulunan diğer organ yaralanmalarının derecesine bağlıdır. Şok tablosuyla hastaneye yatırılan hastaların üçte-biri kurtarılamamaktadır. Delici sivri yaralanmaların %1’i öldürü olduğu halde kunt travmaya bağlı ölüm oranı %20’dir. Sadece karaciğer yaralandığında kunt travmada ölüm oranı %10’dur. Üç majör organ yaralanmışsa ölüm oranı %70’e yakındır, ölümlerin yarısından fazlası kanamaya bağlıdır.

ZİYARETÇİ YORUMLARI

Henüz yorum yapılmamış. İlk yorumu aşağıdaki form aracılığıyla siz yapabilirsiniz.

BİR YORUM YAZ