Lyme Artriti ve Tedavi Yöntemleri

LYME ARTRİTİ

Eritema migrans ile başlayan, yüksek ateşle seyreden ve bir süre sonra da artrit ve kalp belirtileri meydana getiren epidemik iltihabı bir hastalıktır. İlk defa 1975 yılında Birleşik Amerika’nın Connecticut eyaletinde Lyme kasabası halkında epidemik olarak gözlemlenmiştir. Her yaşta görülebilir. Sıcak aylarda daha sık rastlanır. Etkeni Borrelia burgdorferi adlı bir spirokettir ve kenelerle insana geçer. Kuluçka dönemi 3-6 haftadır. Kronik seyirlidir, prognozu iyidir.

Klinik tablo: Tamamen sağlıklı bir kişide âni olarak senkop epizotlarının ortaya çıkması dikkati çeker. Bunun Lyme karditine bağlı ağır AV-ileti bozukluğu ile ilgili olduğu hatıra getirilmelidir. Önceleri gezici eritemlerle kendini belli eden hastalıkta ilk deri belirtileri ekstremitelerin proksimal bölümünde veya kalçada, koltuk altında kırmızı bir makûl olarak başlar. Daha sonra da bu makûl genişler ve çapı 40-50 cm yi bulan gayet geniş bir lezyon halini alır. Eritemle birlikte ateş, kırgınlık, titreme ve yorgunluk görülür. Deri lezyonları birkaç haftada kaybolur. Bu andan itibaren birkaç hafta veya ay içinde artritler başlar. Artritler de migratuar tiptedir, bir eklem şişerken diğeri düzelmektedir. En ziyade diz eklemleri tutulur ve aylarca sürebilir. Vakaların bir kısmında eritemlerden sonraki birkaç hafta içinde değişik derecelerde atrio-ventriküler bloklar, kardiomegali ve kardit bulguları ortaya çıkar. Lyme hastalığı ülkemizde de görülmektedir.

Tedavi
Antibiotikler: 10 gün süreyle penisilin veya tetrasiklin (Misteklin, Tetralet, Devacyclin, Thtradoks, Monodoks, Tetra v.s.) verilir. Bu tedavinin eritemlerin iyileşmesine yardım ettiği sanılıyor.

Artrit tedavisi: Asetil salisilik asit (Aspirin, Dispril v.s.), sodyum salisilat (Enter Sal), non-steroid antiemflamatuarlar (Endol, Feldoks, Miyadren, Naprosyn v.s.) verilir.

AV-BIok tedavisi: AV ileti bozuklukları genellikle birkaç haftada kendiliğinden düzelirse de sebat eden vak’alarda kortikosteroid tedavisi uygulanmalıdır. Triamsinolon (Kenacort tablet), prednizolon (Deltacortril, Codelton v.s.), dekzametazon (Dekort, Onadron v.s.) alışılmış dozlarda kullanılmalıdır. Hattâ bazı vak’alarda geçici pacemaker takılması gerekli olabilir.

99999999

ROMATOİD ARTRİT

Romatoid artrit (kronik poliartiküler romatizma) gençlerde ve orta yaşlılarda görülür. Kadınlarda daha sıktır.

Klinik tablo: Başlangıcı çoğunlukla sinsidir. Bazan akut şekilde başlar. Poliartikülerdir, nadir olarak monoartiküler olur. Tipik başlangıcı el ve ayakların küçük eklemlerinde simetrik şekilde olur. Akut başlangıç gösterenlerde ateş, terleme ve lökositoz bulunur. Bazan da büyük eklemlerden birinin (diz eklemi) ağrılı şişmesiyle başlar ve akut romatizmayı andırır. Nadir bazı vakalarda romatoid artrit yumuşak kısım lezyonu ile, meselâ omuz tendovaginiti veya karpaltunel sendromu şeklinde ortaya çıkar. Çok seyrek olmakla birlikte plevra epanşı ile başlamış romatoid artrit vak’aları görülmektedir.

Tipik vak’alarda eklemlerin ağrıdığı, şiştiği ve katılaştığı görülür. Erken dönemde ellerin proksimal interfalangeal eklemlerinin iğ biçiminde şiştiği, keza metakarpofalangeal eklemlerin şişip ağrıdığı gözlemlenir. Ayni zamanda ayakların metatarsofalangeal eklemleri de ağrır. Diz eklemlerinde epanşman bulunur. Eklemi örten deri kızarık ve ıslaktır.

Eklemler sabahları katıdır, akşama kadar gitgide yumuşar.

İlerlemiş devrelerde eklem deformasyonları ortaya çıkar. Vak’aların % 10-‘sinde deri altı nodülleri (özellikle dirsek eklemlerinin dış yüzünde) görülür.
En çok tutulan eklemler el, ayak, dirsek, omuz, kalça ve diz eklemleridir.

Laboratuvar bulguları: Aktif dönemde sedimantasyon hızlanması görülür.Başlangıç döneminde, inaktif dönemde, steorid tedavisi esnasında ve altın davisinin ilk haftalarında sedimantasyon normal çıkar. Aktif romatoid artrit vak’alarında sedimantasyon hızlanması hiçbir zaman aşırı derecede değildir ve 1/2-1-2 saatlik değerler arasında eşit farklar vardır, yani hızlanma birdenbire olmaz, “basamak şeklinde” yavaş yavaş olur. C-reaktif protein de se-dimantasyon hızına uygun bir değişme gösterir. Başlangıç döneminde alfa-2, ilerlemiş devresinde ise gama globulin artmıştır. Erişkinlerin romatoid artritlerinde % 90 vak’ada Rheuma testi kuvvetli pozitif çıkar; negatif çıkması diyagnozu reddettirmez.

Röntgen bulguları: Başlangıç dönemlerinde radyolojik değişiklik bulunmaz. İlerlemiş dönemlerde eklem yüzlerinde düzensizlik ve erozyonlar, sublükzasyonlar, orteoporoz, ankiloz görülür.

Tedavi

Nedeni bilinmediği için romatoid artritin kesin bir tedavisi yoktur. Hasta lık genellikle ilerleyicidir ve tedavilere rağmen duraklamaz. Nâdir bazı vak’a larda spontan veya terapötik duraklamalar olabilir. En etkili ilâcı kortikoste roidlerdir, fakat fazla yan etkileri olduğu için ondan önce diğer tedavi yöntemleri denenmelidir.

İstirahat: Gece ve gündüz yatak istirahati gerekir. Ankilozdan koruyacal tarzda eklemlerin istirahatta tutulmasına dikkat edilir. Hafif egzersizler ya rarlıdır.

Fizik tedavi: Hareketsiz kalan kasların atrofiye olmasını önlemek içiı pasif hareketler, yüzme, sıcak uygulamalar öğütlenir. Kaplıca kürleri yarar sızdır.

ilâçla tedavi: Salisilatlarla kortikosteroidler en başta gelen romatizm; ilâçlarıdır. Non-steroid antiromatizmal ilâçlar ise bunları izler. Romatoid art ritin bazis terapisi adı altında altın ve klorokin medikasyonu da ayrı bir ye: tutar. Bunları teker teker ele alalım:

Salisilatlar: Analjezik ve antiflojistik etkileri vardır. Asetilsalisilik asi (Aspirin, Algo, Ataspin, Cafaspin, Nötras, Dispril), sodyum salisilat (Enter Sal kullanılır.

Dozaj: Günde 4-6 gr aspirin yemek üzerine verilir. Birinci haftadaı sonra doz azaltılır.

İdâme dozu: 2-3 gr dır.

Yan etkiler: Mide ağrıları, iştal kesilmesi, kulak uğultuları, hipoprotrombinemiye bağlı kanamalar, üst gastro intestinal sistem kanamaları, bronş spazmı, allerjik deri belirtileri.

Kortikosteroidler: Romatoid artrit yakınmalarını hızla düzeltir. Fakat has talik şifaya kavuşmaz. Steroid alan hasta hemen rahatlar, lâkin ilâcı bırakın ca eklem ağrıları hemen geri döner. Yakınmaları hafif olan vak’alarda diğeı antiromatizmal ilâçları tercih etmelidir. Ağır veya komplike vak’alarda korti kosteroidten vazgeçilemez. Genellikle prednizolon preparatları (Deltacortril Codelton) tercih edilmektedir, çünkü yan etkileri en az olan steroid derives budur. Triamsinolon su retansiyonu yapmadığı için şişman vak’alarda öncelik kazanır (Kenacort tablet). Dekzametazon preparatları (Dekort, Onadron, Ore doxon) ise androjenik etkileri fazla olduğundan uzun süreli tedaviye elverişl sayılmaz. Betametazon preparatları (Betnesol, Betnelan, Celeston) kuvvetli an tiemflamatuar etkileri nedeniyle akut hecmelerin başlangıç tedavisine dahî elverişlidirler. Metilprednizolon (Urbason, Prednol, Depo MedroT), fluorkortolon (Ultralan oral) ve parametazon (Dilar, Minalar) preparatları prednizolon değerinde ilâçlardır.

Dozaj: Tedaviye kg başına 1 mg prednizolon ile başlanır ve akut belirtiler 3-4 günde geçtikten sonra günde 40 mg a inilir. Birkaç gün sonra günlük doz yavaş yavaş 10 mg a kadar düşürülmeğe çalışılır.

İdâme dozu: 7,5-10 mg sınırında tutulmalıdır. Ağrılar artarsa günlük doz iki katına çıkarılarak birkaç gün devam edilir. Yan etkileri: Cushingoid çehre, ulkus perforasyonu, mide kanamaları, osteoporoz v.s. Mide yakınmalarını önlemek için antiasitler (Kompensan, Alujel, Asidopan v.s.) verilebilir ve hastanın ilâçları sütle birlikte alması öğütlenir.

Diğer non-steroid antiromatizmal ilâçlar: Aspirin’e ve sodyum salisilat’a iyi cevap vermeyen vak’alarda sırası ile aşağıdaki ilâçlar denenir:
İbuprofen (Artril, Artrofen, Brufen- Dolven, Rofen, Siyofen): 200 ve 400 mg lık drajelerdir. Analjezik etkisi kuvvetli fakat antiemflamatuar etkisi za¬yıf bir ilâçtır.

Dozaj: Günde 3-4 defa 400 mg tok karnına.

Yan etkileri: Dispepsi, gastro-entestinal kanama, deri döküntüleri.
Ketoprofen (Romin, Keto 50, Ketofen): 50 mg lık kapsüllerdir.

Dozaj: Günde 3-4 defa 1 kapsül.

Kontrendikasyonları: Ağır karaciğer yetmezliği, aktif peptik ülser, gebeliğin ilk 4 ayı.
Naproksen (Napren, Naprosyn, Naproks, Apranax, İnaprol): înaprol tabletleri 500 mg, diğer preparatların tabletleri 250 mg, süppozituarlar 500 mg lıktır. Antiflojistik etkisi fazladır.

Dozaj: Günde 2 defa birer tablet tok karnına.

Kontrendikasyonları: Ödemli hastalıklar, gebelik, emziklilik hali.

Yan etkileri: Mide ağrıları, başağrısı, baş dönmesi, kulak çınlaması, allerjik deri belirtileri, hematolojik bozukluklar. İndometasin ve aspirin birlikte kullanılmamalıdır.
İndometasin (Îndocid-R kapsül 75 mg, Endol kapsül 25 mg, Romacid kapsül 25 mg, Endocetin 25 mg, Calmocin 25 mg): Oldukça etkili bir antiromatizmal ilâçtır.

Dozaj: Günde 2 defa 25 mg lık birer kapsülle tedaviye başlanır. Tolerans iyi ise kısa zaman sonra günlük doz 200 mg a çıkarılabilir. Gece yatarken 75 mg lık bir kapsül alınırsa sabah ağrıları ve eklem rijiditeleri önlenmiş olabilir. Gündüz dozu 2 defa 25 mg dır.

Yan etkileri: Mide ağrıları.
Diklofenak (Myadren draje 25 mg, tablet 50 mg, süppozituar 100 mg; Voltaren tablet 25 mg, retard tablet 100 mg, süpposituar 100 mg, ampul 75 mg): Antiemflamatuar etkisi indometasin kadar fakat analjezik etkisi daha güçlüdür.

Dozaj: Yemeklerden sonra olmak üzere günde 3 defa 25-50 mg ile başlanır. Düzelme sağlandıktan sonra günde 2-3 defa 25 mg a inilir. Çok ağrılı vakalarda ampul formu tercih edilir.

Yan etkileri: Bulantı, diyare, epigastrik ağrı, başağrısı, baş dönmesi. Kontrendikasyonu: Aktif peptik ülser, gebelik.

Piroksikam (Piroksan kapsül 10 ve 20 mg, Piralden kapsül 10 ve 20 mg, Feldoks kapsül 20 mg, süppozituar 20 mg, Oksikam tablet 20 mg): Antiemflamatuar, analjezik ve antipiretiktir. Enflamasyonda rolü olan prostaglandinlerin biyosentezini ve salgılanmasını tıpkı indometasinler gibi, önler. Plazma yarı ömrü uzun olduğundan günlük tek doz yeterli olmaktadır. Tekrarlanan dozlarıyla plazma düzeyi gitgide artar ve 1 hafta sonra stabil hale gelir. Daha sonraki dozlarla ıtrah edilen miktar arasında bir denge oluşur. Barsaktan rezorpsiyonu hızlıdır.

Dozaj: Sabahları kahvaltıdan sonra 20 mg ile başlanır. Bir hafta içinde yeterli sonuç alınamazsa akşamları da 10 mg alınır. İyileşme başladıktan sonra günde 10 veya 20 mg ile devam olunur.

Yan etkileri: Bulantı, mide ağrısı, iştah kesilmesi, şişkinlik hissi, diyare, başağrısı, kulak çınlaması, dalgınlık. Trombosit agregasyonunu önlediği için kanama zamanı uzar. Ayak bileklerinde ödem meydana getirir.

Tenoksikam (Tilcotil tablet 20 mg): Oksikam grubundandır. Etki tarzı oksikam gibidir.

Dozaj: Günde 20 mg ile başlanır. İyileşme husule geldikten sonra 10 mg idâme dozuna geçilir.

Yan etkileri: Aslında iyi tolere edilen bir ilâçtır. İlâcın dozunu azaltmakla yan etkiler kendiliğinden kaybolur. Uzun süren tedavilerde gastralji, mide yanması, bulantı, baş ağrısı ve dönmesi, ürtiker görülebilir.

Tolmetin {Tolectin tablet 200 mg): Antiemflamatuar ve analjezik etkilidir.

Dozaj: Yemeklerden sonra olmak üzere günde 3 defa 200-400 mg dır.

İdâme dozu: Günde 2 defa 200 mg.

Yan etkileri: Mide yanması, gastralji, bulantı ve kusma, hafif başağrısı, deri belirtileri, premalleoler ödem.

Analjezikler: Yukarıda sayılan antiromatizmal ilâçların analjezik etkileri yeterli olmadığı takdirde romatoid artritli hastalara ilk sıralar ayrıca analjeziklerin de verilmesi gerekir. Bunlar parasetamol ve pirazolon preparatlarıdır:
Parasetamol (Minoset, Noral, Panadol, Parol, Prodol, Tamol, Tkrmaljin, Volpan, Seskamol v.s.): 500 mg lık tabletler halindedir.

Dozaj: Günde 3 defa 1 tablet tok karnına.
Pirazolon (Andolor, Nobeljin, Novalgin, Devalgin, Kontrapon, Seskaljin): Bunların 0,5 g lık tabletleri, 1-2 veya 2,5 g lık ampulleri vardır.

Dozaj: Günde 1-2 defa 1 ampul i.v. veya i.m., hafif vak’alarda günde 3 defa 1-2 tablet.

Kombine analjezikler (Geralgin tablet, Geralgin S, Temsaljin tablet.): Bunlar metamizol, parasetamol, kodein ve kafein içerirler. Diğer analjeziklerden daha etkilidirler.

Dozaj: Günde 3 defa 1 tablet.

Bazis terapisi: Romatoid artritin non-steroidal antiromatizmal ilâçlarla tedavisine başlarken bazal terapi olarak klorokin veya altın tedavisi tavsiye edilmektedir:

Klorokin difosfat (Resochin): 200 mg lık tabletler halindedir. Uzun süreli medikasyonla iyi sonuçlar almaktayız.

Dozaj: İlk 15 gün için günde 2 defa 200 mg.

İdâme dozu: Günde 1 tablet. Yatarken almalıdır.

Yan etkileri: Görme ve uyku bozuklukları, dispeptik yakınmalar, deri döküntüleri, başağrısı, lökopeni ve saç ağarması. En önemli yan etkisi optik sinir atrofisidir. Doz yukarıda bildirildiği gibi düşük tutulduğunda korkulan yan etkiler görülmez. Görme bozukluğu farkedilince ilâç derhal bırakılmalıdır.

Altın tedavisi: Diğer antiromatizmal ilâçlara direnç gösteren vak’alarda altın tedavisi düşünülmelidir. Klinik tedavide bulunanlarda, pek fazla olan yan etkilerden korkulmaz. Altın tedavisi gören romatoid artritlilerin üçte ikisinin iyileştiği bildirilmektedir. Böbrek hastalarında kullanılmaz.

Yan etkileri: Eritrodermi, hepatoz, anemi, trombopeni, lökopeni. Altın preparatlarmın meydana getirdiği aplastik anemi çoğunlukla fataldir. Altın tedavisi esnasında sık sık kan sayımları yapılmalıdır. Eritemler ilkin kulak artlarında ve göz çevresinde ortaya çıkar. Yukarki yan etkiler görüldüğünde altın tedavisine son verilmelidir.

Altın preparatları: En etkili ve en az yan etkisi olan tio-gruplu altın preparatlarıdır. Altın-sodyum-tiosülfat (Sanocrysin, Fosfocrioso), altın-Na-tiomalat (Myochrysin), aurothio-glükoz (Solganal-B-Oleosum), oranofin (Ridaura). Bütün altın preparatları yalnız intramüsküler enjekte edilir. Bunlar % 80 altın tuzu içerirler. Türkiye’de altın preparatları yoktur.

Dozaj: Amerikan Romatoloji Derneğinin verdiği tedavi şemasına göre ilk enjeksiyon 10 mg.’dan az olmalıdır. Eğer buna iyi tahammül gösterilirse, haftada bir defa 25 mg. ile devam edilir. 3 aylık bir tedaviden sonra hastada düzelme başlar. 4 aylık tedaviden yararlanamayan bir hastada altın tedavisine son verilir. Fakat belirli bir düzelme (sedimantasyonun normalleşmeye başlaması, eklem şişliklerinin ve ağrılarının geçmesi) olursa, 15 günde bir 25 mg i.m. ile devam olunur. Düzelme hali devam ederse, o zaman 25 mg.’lık idâme dozu 3 haftada bir, daha sonraları ayda bir defa enjekte edilir. Bu doz yetiyorsa tedaviye en az 3-4 yıl devam olunur. 4 yıllık bir altın tedavisinden sonra, eğer son 6 ay içinde sedimantasyon hep normal kalmışsa ve eklem yakınmaları yoksa, altın tedavisi sona erdirilebilir.

D-Penisillamin (Cuprimine, Metalcaptase): Altın tedavisi yerine kullanılmaktadır.. Metaicaptase’nin 150 mg ve 300 mg lık tabletleri, 1 g lık enjektabl flakonları vardır.

Dozaj: İlk 2 hafta için günde 150 mg, sonraki 2 hafta için günde 300 mg, daha sonraki 2 hafta için günde 450 mg, yedinci haftadan sonra 10 hafta müddetle günde 600 mg verilir.

İdâme dozu: Günde 300 mg ile 600 mg arasıdır. Yemeklerden önce alınır. İlâcın etkisi 3 ay içinde başlar. Tedaviye yıllarca devam edilebilir.

Yan etkileri: Toksidermi, stomatit, diyare, nefrotik sendrom, tat ve koku alma bozuklukları, alopesi, anemi, miyozit, miyasteni. İlâç B6 vitamininin etkisini ortadan kaldırdığı için beraberinde yüksek doz B6 vitamini preparatı (Adervit, B6-Vigen, Libavit-B6) verilmelidir. D-Penisillamin preparatları yurdumuzda yoktur. Metalcaptase Almanya’dan getirtilir.

İmmunosüpressif tedavisi: Romatoid artritte altın tedavisinin başarılı sonuç vermediği vak’alarda immunosüpressif ilâçlar siklosporin (Sandimmun oral süspansiyon 100 mg/ml, ampul 50 mg/ml), siklofosfamit (Endoxan draje 50 mg, enjektabl flakon 200 ve 500 mg), azatiopirin (İmuran tablet 50 mg, ampul 50 mg), metotreksat {Methotrexate tablet 2,5 mg, ampul 5 ve 50 mg/2ml, enj. flakon 50 mg) kullanılmaktadır. Toksisitesi en az olan siklosporin’in dozajı: İkişer ay müddetle günde 10 mg/kg – 7,5 mg/kg – 5 mg/kg oral olarak verilir.

Yan etkileri: Bulantı, böbrek bozukluğu.

Sinovektomi: Yararsızdır.

Ortopedik tedavi: Kontraksiyonların ve ankilozların önlenmesi için uygun müdahalelere başvurulur.
Fizik tedavi: Eklemlerin fonksiyonlarının korunması için aktif hareketler, soğuk ve sıcak uygulamalar, masajlar yapılır. İlâç tedavilerinden yararlanmış hastaların her yıl üç hafta müddetle çamurlu veya kükürtlü kaplıcalara gönderilmesi önerilmektedir.

Lokal kortikosteroid enjeksiyonları: Non steroid antiromatizmal ilâçların yarar sağlamadığı vak’alarda altın tedavisine veya sistemik kortikosteroid tedavisine başlamadan önce eklem içi steroid enjeksiyonları yapılır. Eklem epanşmanı varsa önce onun boşaltılması gerekir, çünkü epanşman sıvısı steroidi dilüe etmekle kalmaz, ayni zamanda etkisiz kılacak şekilde parçalar. Bir seansta en çok 4 ekleme zerk yapılabilir. Enjeksiyonda asepsiye riayet edilmelidir. Biz haftada 1 defa olmak üzere toplam üç enjeksiyon yaparız. Uzun etkili preparatlar kullanılır. Bunlar triamsinolon (Kenacort-A întramüsküler ampul 40 mg/ml), betametazon (Celestone Chronodose ampul 30 mg), metilprednizolon (Depo-Medrol enj. flakon 40 mg/ml), parametazon (Depo-Dilar 20 mg/ml) gibi steroid deriveleridir.

Dozaj: Haftada 1 defa büyük eklem içine 1 mi (40 mg), küçük eklem içine 1/2 mi (20 mg) triamsinolon yapılır. Üç hafta müddetle tekrarlanır.

Yan etkileri: Pratikman yoktur. Ancak sık ve uzun süre intraartiküler zerkler yapıldığında eklem içi kıkırdak ve kemik yapısında harabiyet oluşabilir.

ZİYARETÇİ YORUMLARI

Henüz yorum yapılmamış. İlk yorumu aşağıdaki form aracılığıyla siz yapabilirsiniz.

BİR YORUM YAZ