merkezi sinir sistemindeki bakteriel ve fungal infeksiyonların mikrobiyolojik incelenmesi

Merkezi sinir sistemi (MSS) duramater, araknoid ve piamater-den oluşan meninks ismini verdiğimiz bir zarla örtülmektedir. Kafatası ve vertebralardaki omurilik kanalı içine yerleşmiş olan MSS beyin-omur ilik sıvısı (BOS) ile hidrolik ve koruyucu bir yastık gibi her tarafından sarılmıştır. BOS ventriküller içindeki pleksus koroideus ismi verilen özel bir doku tarafından devamlı olarak oluşturulduğu ve venöz sistem, daha açık bir deyimle, araknoidteki villuslar tarafından devamlı olarak reabsorbe edildiği için daimi bir sirkülasyon halinde bulunmaktadır. Reabsorbsiyon sistemindeki bir bozukluk sonucu devamlı oluşan BOS’dan dolayı MSS deki basınç artmakta ve değişik patolojilere neden olmaktadır.

MSS’nde mevcut olan “kanlikör seti” ismini verdiğimiz mekanizma ile tüm infeksiyon etkenlerinin ve toksik maddelerin MSS’ne girmesi önlemekte ve BOS’da bulunan plazma proteinleri, glukoz ve elektrolitlerin miktarları da regüle edilmekte ve metabolizma artıklarının atılması sağlanmaktadır.

MSS’nde gelişen infeksiyonlan genellikle üç isim altında toplayabiliriz. Bunlar; pürülan menenjitler, aseptik menenjitler ve ensefalitlerdir.

Pürülan menenjitler, bakteriel ve fungal orijinli değişik mikroorganizmaların oluşturduğu ve meninksleri tutan bir infeksiyon şeklidir.

KLİNİKLE İLİŞKİLİ MİKROBİYOLOJİK İŞLEMLER                                                             13

Aseptik menenjitler, bakteriel ve fungal olduklan hiçbir şekilde tespit edilemiyen, tümör, hemoraji, kimyasal ve viral gibi değişik etiyoloj ilere bağlanan meninks infeksiyonlandır.

Ensefalitler, genellikle viral fakat bazen de bilinen veya bilinmeyen bir etiyolojiye dayanan, beyin parenkimasında gelişen infeksiyonlardır.

Biz, MSS infeksiyonlannın sadece bakteriel ve fungal orijinli olanlar üzerinde duracağız. Bu tür mikroorganizmaların oluşturduğu MSS infeksiyonlannın hemen büyük çoğunluğu pürülan menenjitler şeklinde olmaktadır. MSS infeksiyonlannın çoğu kanIikör settine rağmen, hematojen yolla gelen mikroorga-nizrnalann oluşturduğu infeksiyonlardır. MSS’ne gelen mikroorganizmalar, vücudun herhangi bir yerinde bulunan bir odaktan (pnömoni, endokardit, apse gibi) kaynaklanırlar. MSS infeksiyonlannın daha az bir kısmı ise, MSŞ’ne yakın komşuluk gösteren odaklardan (mastoiditis, otitis, sinüsitis veya apseler gibi) direkt olarak veya damarlar yolu ile indirekt olarak gelişirler. Bazen infeksiyonlar aksidantal veya cerrahi bir travma sonunda oluşurlar. Bunlardan ayn olarak, MSS’nde uygulanan shuntlar da birer yabancı cisim gibi hareket ederek infeksiyon oluşmasına netien olurlar.

İnfeksıyon gelişmesinin çok nadir bir yolu da intraneural yoldur. Ancak bu yola gelişen infeksiyonların çoğu virüs orijinli olmaktadır.

Menenjitlere oranla MSS’nin parenkimal kısmını tutan beyin apseleri veya subdural ve epidural aralıklarda gelişen apselere daha az rastlanır. Bu apselerin büyük bir çoğunluğu, diğer infeksiyon odaklanndan gelen embolilerle gelişmektedirler.

Pürülan menenjitlerdeki etkenler, yaşa göre değişiklik gösterirler. Örneğin; yeni doğanlarda, vajende bulunan, E.coli, B gurubu beta hemolitik streptokok ve Listeria monositogenes’e daha fazla rastlanırken, bebek ve küçük çocuklarda H.influenza, N.meningitis ve S.pneumoniae önde gelmektedir. Bu bakterilerin bir kısmı kapsül ihtiva eden bakterilerdir. Erişkinlere gelince N.meningitis ve S.pneumoniae başta olmak üzere, kanUkör settin aşabilen tüm mikroorganizmalar, keza aksidantal ve cerrahi traumalar ile MSS’ine girebilen tüm mikroorganizmalar pürülan menenjit etkeni olabilirler. Criptococcus neoformans dışında kalan fungal orijinli menenjitler oldukça nadirdir.

Beyin apselerindeki etkenlere gelince, bunlar çoklukla endojen orijinli anaerob ve fakültatif anaerob mikroorganizmalardır. Örneğin; peptostreptokoklar, fusobakteriler, bakteroidesler, stafî-lokoklar ve streptokoklar gibi. Shunt’larda görülen mikroorganizmalar ise S.epidermidis veya saprofit olarak kabul edilen diğer bakterilerdir.

MSS infeksiyonlannda bakteriolojik olarak incelenecek materyel BOS ve cerrahi olarak elde edilen biyopsi ve apse materyelleridir.

14                                                              KLİNİKLE İLİŞKİLİ MİKROBİYOLOJİK İŞLEMLER

BOS alınırken, ciltteki flora bakterileri ile kontamine olmaması için ponksiyon yapılacak bölgenin iod tentürü ve alkolle çok iyi temizlenmesi gerekir. Hücresel, kimyasal ve mikrobiyolojik incelemelerin yapılabilmesi için yeterli miktarda materyel alınmalıdır. Materyel almak için, lumbar ponksiyon setleri içine pamuk veya lastik tıpalı tüpler yerine, steril vida kapaklı tüplerin konulması daha uygun olur. Yeterli BOS alınamıyan durumlarda, laboratuardan sadece öncelikle gereken incelemeler istenmelidir. BOS’nın hiç bekletilmeden hemen laboratuara intikali ve derhal incelenmesi sağlanmalıdır. BOS çok kere hasta yanında ekim yapılması gereken materyellerden sayıldığı için, incelemeler çok kısa bir süre için dahi olsa yapılamıyacaksa, etüvde muhafaza edilmelidir. Zira likörde bulunan N.meningitis ve H.influenzae gibi bakteriler ısı değişmelerine çok duyarlıdırlar.

Apse materyelleri ise hemen bir thioglycollat veya transfer be-siyerine konularak, anaerobik şartlarda laboratuara gönderilir. Apselerden alınan materyeller mecbur olmadıkça eküvyonla alınmamalı eğer alınmak mecburiyeti varsa muhakkak yukarda belirtilen besiyerlerine konularak laboratuara gönderilmelidir.

Laboratuara gelen BOS’dan, mikroskopik inceleme, kültür ve bazı serolojik testler yapılır.

Mikroskopik inceleme, laboratuar personeli tarafından yapılabildiği gibi, likörle ilişkili tüm klinisyenler tarafından bilinmesi gereken basit fakat çok değerli bir muayenedir. Zira pürülan menenjitlerin teşhisi çok defa dikkatli bir mikroskopik muayene ile konulur ve kültür sonuçlan beklenmeden ve hastalığın prognozu yönünden hiç vakit kaybetmeden hemen tedaviye başlanır.

BOS’nın 3500 rpm.de 10 dakika santrifüj edilmesi ile elde edilen çöküntü hem preparat hazırlamak ve hem de kültür için kullanılır. Mikroskopik muayenenin gayesine göre değişik miktarda preparat hazırlanır. Örneğin; bakteri için, tüberküloz için, mantar için ve hücre tipi için. Keza, gayeye göre değişik boyalar uygulanır; gram, metilen mavisi, çin mürekkebi, giemsa ve Ziehl Neelsen gibi.

Bakteri yönünden inceleme yapmak için en azından iki preparat hazırlanır. Bunlardan biri metilen mavisi ve diğeri gram boyası ile boyanır. Protein yönünden zengin olan sıvılarda, gram boyası birçok artefakta neden olacağından, ilk incelenecek preparat metilen mavisi ile boyanan preparat olmalıdır. Böylece evvela bakteri olup olmadığı kanıtlanacak ve sonra gram boyası incelenerek, başlanacak tedaviye yön verilmiş olacaktır. BOS’nın mikroskopik incelenmesinde, acridin oranj ile yapılan floresans tekniğini uygulamak mümkün olmayabilir ve hem de bakteri tespit edilse dahi, muhakkak gram boyası ile teyid edilmesi gerektiğinden her zaman pratik bir yöntem olarak kabul edilememektedir.

BOS’nda en fazla rastlanan mantar, cryptococcus olduğundan, mikroskopik inceleme için en iyi preparat çin mürekkebi ile hazırlanan preparattır. Santrifüj edilen BOS çöküntüsünden, lam

KLİNİKLE İLİŞKİLİ MİKROBİYOLOJİK İŞLEMLER

üzerine pastör pipeti veya yuvarlak öze ile bir damla koyup hemen yanma aynı miktar çin mürekkebi (iyi cins) ilave edip, bir lamel ucu ile karıştırılır ve üzerine bir lamel kapatılır. Preparatın uzun süre saklanması isteniyorsa, lamelin dört kenan bir tırnak ojesiyle kapatılır. Cryptococcus, etrafındaki geniş kapsülü ve bazen de tomurcuk şeklindeki blastosporlan ile çok karakteristik bir görüntü verir. BOS’nın cryptococcus yönünden mikroskopik inceleme için hazırlanan değişik boyalı preparatları bazen yanıltıcı olabilirler. Ancak cryptococcus şüpheli materyellerin deney hayvanlarına (fareler) intraperitoneal olarak enjeksiyonlardan sonra, ölen hayvanın organlarından hazırlanan basma preparatlardan değişik boyamalar yapılır.

Mycobacteriler yönünden mikroskopik inceleme: BOS’nın santrifüjü ile elde edilen çöküntüden hazırlanan preparat Ziehl Neelsen veya diğer asidorezistan bir boya ile boyanarak incelemeye tabi tutulur. Genellikle likörde bulunan basil miktarı çok az olduğundan preparatın çok dikkatli olarak incelenmesi gerekir. Floresan tekniğinin burada çok faydalı olabileceğini belirtmek yerinde olur.

Apse materyellerinden hazırlanan preparatlar, BOS’da olduğu gibi gayeye uygun olarak boyanırlar.

BOS kültürleri. BOS’dan yapılacak ekimler, duruma göre santrifüj edilmiş veya edilmemiş materyelden ve her laboratuarın kendi tercih ettiği besiyerlerine yapılır. Genellikle kullanılan be-siyerleri, zor üreyen bakterilerin dahi üreyebüeceği ve selektif akti-viteleri olmayan besiyerleridir. Burada gaye, şüphe ettiğimiz ve üremesini istediğimiz bakterinin gereksinimlerine göre besiyeri hazırlamaktır. Genel olarak kanlı ve çukulatalı ağar kullanılır. Ekimler pastör pipeti veya serolojik pipetlerle yapılarak, plaklar %5 CO2 yoğunluğundaki ortamlarda inkübe edilirler. Apse materyellerinden yapılan ekimler iki seri yapılarak, birer serisinin an-aerob ortamda takip edilmesi sağlanır.

Mantar şüpheli vakalarda likör, Sabouraud dekstroz ağara ekilerek oda ısısında inkübasyona terkedilir.

Gerek BOS ve gerekse apse materyellerinden, çok zor üreyen bir mikroorganizmanın varlığından şüphe ediliyorsa, zenginleştirilmiş değişik besiyerlerine ekilmeleri uygun olur. Tüberküloz ekimlerinde likörden mümkün olduğu kadar, direkt ekim yapılmalıdır. Homogenizasyon ve konsantrasyon işlemlerine tabi tutulan likörlerde, zaten az miktarda bulunan mycobacterilerin miktarı iyice azalmakta veya kaybolmaktadır.

BOS incelemelerinde kullanılan seroîojik ve kimyasal yöntemler:

İnfeksiyon etkeni mikroorganizmaların mikroskopik veya kültür yöntemleriyle tespit edilemediği durumlarda bazı serolojik kimyasal testler kullanılır. Bu testlerin yardımı ile BOS’da bulunan spesifik ve nonspesiiîk, bakteriel ve fungal antijenler araştırılır. Bu araştırmada kullanılan testleri kısaca gözden

16                                                              KLİNİKLE İLİŞKİLİ MİKROBİYOLOJİK İŞLEMLER

geçirelim. Bu testlerin esası, likörde veya diğer vücud sıvılarında bulunan antijenlerle, bu antijenlere karşı elde edilmiş antiserum-ların karşılaştırılmasıdır.

CIE(counterimmunoelectrophoresis). BOS’nda bulunan bakte-riel veya fungal antijenler, kendilerine ait antiserumlarla CİE tekniği ile karşılaştırılırlar. Hazır kitler şeklinde piyasada bulunan ve 1 saat gibi kısa bir sürede uygulanabilen CIE tekniği, menenjitlerin teşhisinde süratle ve spesifik olarak sonuç veren bir testdir.

Stafllokoksal koaglütinasyon. Değişik bakterilere karşı elde edilen antikorlarla kaplanan stafüokokların, lam üzerinde, antijen ihtiva eden BOS ile karşılaştırılmasına ve aglütinasyon oluşup oluşmadığına dayanan bir testtir. Piyasada hazır kitler şeklinde bulunmaktadır. Bazı araştırıcılar tarafından, uygulama esnasında yalancı pozitif ve negatif sonuçlar olabileceğinden bahisle dikkatli olunması bildirilmektedir.

Lateks aglütinasyon. Yukardaki testten farkı, antikorlann la-teks partikülleri üzerine kaplanmış olmasından ibarettir. Yukardaki testte olduğu gibi bu testte de, kros reaksiyonlardan veya antijen azlığından dolayı yalancı pozitif ve yalancı negatif sonuçlar alınabilmektedir.

ELISA. Yukarda bildirilen testlere göre çok daha spesifik olan ELISA yöntemi de, likörde antijen aramak üzere uygulamaya sokulmuştur.

Limulus lysat testi. Likörde endotoksin olup olmadığını incelemeye yarayan bir testtir. Limulus lysat reaktiiî ile likör, lam üzerinde karıştırıldıklarında, likörde mevcud antijen miktarına göre flokülasyondan, koagülasyona kadar gelişen bir reaksiyon oluşur. Gözle veya kolorimetrik olarak incelenir.

Laktik asit tayini. Kimyasal testler içinde likördeki laktik asit seviyesinin tayini menenjitlerin teşhisinde kullanılmaktadır. Bakteriel ve tüberküloz menenjitlerde seviye yüksek fakat bakte-riel olmayan menenjitlerde ise daha düşük seviyeler elde edilmektedir. %20 mg. in üzerindeki değerler bakteriel menenjitler için karakteristik olup, menenjit teşhisinde kullanıldığı gibi, menenjitlerin ayırımında da kullanılan bir testtir.

MSS infeksiyonlan tedavi yönünden aciliyet gösterdikleri için, empirik antibiyotik tedavisi sık sık uygulanır. Bu nedenle klinisyenin, antibiyotiklerin farmakokinetiği ve BOS ile olan ilişkilerini bilmesi gerekir. Zira, parenteral veya peroral olarak verilen antibiyotiklerden bazıları, BOS’a iyi diffüze olurken bazıları yok denilecek derecede az olmaktadırlar. Bazıları ise menenkslerin iltihaplı olup olmamalarına göre diflfüzyonda değişiklik göstermektedirler. Ponksiyon lomber imkan olduğu sürece, hastaya antibiotik verilmeden evvel yapılmalıdır. Zira birçok araştırıcının belirttiği gibi, antibiyotik verildikten sonra alınan BOS örneklerinden bakteriolojik sonuç çıkarmak her zaman mümkün olamamaktadır. Böyle vakalarda, yukarda kısaca değindiğimiz serolojik testler çok faydalı olmaktadırlar.

ZİYARETÇİ YORUMLARI

Henüz yorum yapılmamış. İlk yorumu aşağıdaki form aracılığıyla siz yapabilirsiniz.

BİR YORUM YAZ