Mikrobiyoloji ve antimikrobiyal tedavi

Gastrointestinal yada jinekolojik kaynaklı, üst ya da alt İA in-feksiyonlar, bilindiği gibi polimikrobial infeksiyonlardır. Stone ve ark. bir çalışmasında İA infeksiyonlarda hasta başına ortalama 1.8 aerobik ve 2.4 anaerobik, Lorber ve Swenson’un çalışmasında hasta başına 1.3 aerobik ve 2.6 anaerobik mikroorganizma izole edilmiştir. İA abselerin % 60’ında yalnız ya da diğer mikroorganizmalarla birlite anaeroblar izole edilmiştir. E.colİ”ye aeroblar içinde, Bacteroides fragilise anaeroblar içinde en sık rastlanmaktadır. Çeşitli yayınlarda peritonitlerde izole edilen anaerobik bakterilerin ortalama % 35’i Bacteroides fragilis olmuştur. Lorber ve Swenson’un çalışmasında peritonitlerde % 30 hastada kan kültürlerinde üreme olmuş, üreyen patojen genellikle B. fragilis (% 50) ve E. koli (% 30) olmuştur. Postoperatif hastalarda B. fragilis septisemisinin varlığı rezidü İA sepsis açısından acil eksplorasyon indikasyonudur. E. coli septisemisi ise rekürren peritonitle uyumlu değildir, üriner sistem ya da akciğer gibi diğer infeksiyon odaklarını gösterebilir.

Polimikrobiyal infeksiyonlann etyolojisi halen araştırılmaktadır. Birçok mikroorganizma, sekonder patojenlerin infeksiyonuna karşı konakçının direncini azaltır. Bu işlemi hücresel ya da hümoral immünitede ya da konakçının anatomik yapısında değişikliğe yol açarak gerçekleştirirler. Bazı deneysel modellerde endotoksinin konakçının bakteriyel infeksiyonlara yatkınlığını geçici olarak artırdığı görülmüştür. Endotoksinin bu etkisinin insanlardaki mikst infeksiyonlann oluşumundaki rolü tam olarak bilinmemekle birlikte, antikor yapımını inhibe ederek hümoral immünite üzerinden etki gösterdiği düşünülmektedir.

Daha seyrek görülse de, penisilin, sefalosporin, aminoglikozid, klindamisin ve metronidazol gibi birçok antibiyotiğe in vitro rezistan olmalan açısından enterokoklar da İA infeksiyonlarda önemli bir rol oynarlar. Dougherty’nin çalışmasında İA infeksiyonlann %17’sinde enterokoklar izole edilmiştir. Enterokoklar anaeroblarla sinerjizm içine girerek abse oluşumunda etkili olurlar, aynca pür enterokok infeksiyonlan da bildirilmiştir.

Birçok araştırmada enterokoklara yönelik tedavi verildiği halde enterokokal bakteriyemiye rastlanılmadığı bildirilmişse de, daha yeni yayınlarda İA, gastrointestinal ya da jinekolojik sepsisi olan hastalar enterokoklara karşı etkisiz antibiyotiklerle tedavi edildiklerinde entekokokal septisemi görüldüğü bildirilmiştir. Enterokokseminin, hastanede 1-2 ay yatan, İA sepsisi olan, multipl ameliyatlar geçiren hastalarda görülmesi, enterokokal septiseminin konakçı savunma mekanizmalannda bir eksikliğe bağlı olarak geliştiğini düşündürmektedir. Abdominal kaynaklı enterokoksemi ender görülmesine karşın yüksek mortalite ile seyreder ve antienterokokal tedavi de mortaliteyi pek etkilemez. Bu nedenlerle ampisilin, mezlosilin, piperasilin gibi antimikrobiyal ajanlarla antienterokokal tedaviye yüksek riskli hastalarda erken döneme ampirik olarak başlanmalıdır.

Son yıllarda kandida peritonitleri de artan sıklıkta görülmektedir Değişik kandida türleri sağlıklı kişilerin % 30’unda normalde gastrointestinal sistemde bulunurlar. Antibiyotik tedavisi enterik kandida kolonizasyonunu % 60-70 oranlarına yükseltir. Sistemik kandida infeksiyonlan ise immünyetmezliği olan hastalarda, malign hastalığı olanlarda, uzamış antibiyotik kullanımında ve yoğun bakım ünitelerinde ortaya çıkmaktadır ve mortalite %50-70 arasında olmaktadır. Peritoneal kültürlerde kandida üremesinin her zaman kandida peritonitini göstermediğini, bazılarını kontaminasyon sonucu olduğunu bildiren araştırmacıların yanında, peritoneal inflamasyon bulguları olmadan kandida türlerinin üremesine rastlanmadığı da bildiren merkezler bulunmaktadır. Bir araştırmada 56 kandida peritoniti incelenmiş. 26’sının elektif abdominal ameliyatlardan sonra anastamotik kaçaklar sonucunda, 30’unun doğal hastalığın seyri sırasında oluştuğu rapor edilmiştir.

Kandida peritonitlerinde en sık izole edilen suş kandida albikans olmaktadır. Solomkin’in çalışmasında saptanan 56 kandida peritonitinde infeksiyonlan %82’sinin polimikrobiyal olması yanında, mortalite de %70 oranında olmuştur. Kan kültürleri de kandida için pozitif olan bu tip olgularda, kanda kandida üremesinden Önce alınan idrar, balgam gibi diğer örneklerden yapılan kültürlerde üreme olmaktadır. Bu nedenle, Solomkin ve ark. hastalığın erken dönemlerinde, kan kültürü pozitifliği beklenilmeden, antifungal tedaviye başlanmasını önermektedirler. Am-foterisin B’nin potansiyel toksisitesi bu kararlarda gecikmeye neden olabilmektedir, son yıllarda daha az toksik olan mikonazol da kandida infeksiyonlarmda kullanılmaktadır.

Lokal infeksiyon odağını kontrol etmede cerrahi girişimin öneminin önceliği olması açısından İA infeksiyonlarda antibiyotik tedavisinin etkisini değerlendirmek zordur. Sepsise bağlı akut organ yetmezliği sendromlan ve antimikrobiyal ajanların potansiyel toksisitesi antibiyotik tedavisinin klinik değerlendirmesini daha da zorlaştırmaktadır. Bu değerlendirmelerde nesnel olabilmek için ileride söz edilecek olan çeşitli sepsis derecelendirme kriterleri kullanılmaktadır. Şiddetli olmayan intraabdominal infeksiyonlann tedavisinde sefalosporin grubu antibiyotikler gibi tek ajan kullanılabileceği gibi, antimikrobiyal kombinasyonlar da, geniş spektrum için kavrayıcı olmalan açısından da antimikrobiyal aktiviteyi arttırmak için kullanılmaktadır. Bu tip antibiyotik kullanımına örnek betalaktam antibiyotiklerinin çeşitli ajanlarla kombinasyonudur. Ancak bazı kombinasyonlann gramnegatif basillere karşı kullanıldığında önemli ölçüde antagonist olma potansiyelleri de gözardı edilmemelidir. Klavulanik asit veya sulbaktam, betalaktam antibiyotiklerle kombine edilerek kullanılmaktadır. İkisi de plasmid aracılı beta-laktamazlan inhibe ederler. Kîavulanik asit

ek olarak kromozomal beta-laktamazlar için potent indükleyici olduğundan, enterobakter ve psödomonaslara karşı kullanıldığında kromozal beta-laktamazlan indükleyerek antagonist olabilmektedir.

Yayınlanmış serileri değerlendiren bir çalışmada İA infeksiyon-larda klindamisin ve aminoglikozid kombinasyonunun basan oranı %84, mortalite oranı %3.5 olmuştur. Basan oranı metronid-azol ve aminoglikozid kombinasyonunda %89, yalnız sefalosporin kullanıldığında %93 olarak saptanmıştır. Mikst flora infeksiyon-lannda APACHE II sistemine göre aynı gruplardaki hastalann karşılaştırıldığı bir çalışmada ise imipenem/silastatin ile klindamisin ve gentamisin kombinasyonu tedavileri ile mortalitede bir fark bulunamamış, ancak gentamisin kullanılan gruplarda nefro-toksisite daha yüksek oranda görülmüştür. 209 perfore apandisit olgusunda sefoksitin ile ampisilin ve metronidazol kombinasyonu tedavilerinin karşılaştırıldığı bir başka çalışmada da yara infek-siyonu her iki grupta %10’un altında bulunmuş. İA infeksiyonu önlemede sefoksitin istatistiki olarak biraz daha üstün bulu-muştur. Sefoksitin ile gentamisin ve metronidazol kombinasyonu karşılaştırıldığında, bir seride septik komplikasyonlan önlemedeki etkilerinde farklılık görülmemiştir. Üçüncü jenerasyon sefalospo-rinlerin kullanımında özellikle enterokoklarla sûperinfeksiyonlar oluşabilmekte, ayrıca K vitamini eksikliğine ve trombosit disfonk-siyonuna bağlı koagülasyon defektleri de görülebilmektedir.

Ampisilin ve sulbaktam, İA infeksiyon tedavisinde kullanılmaktadır. Bir çalışmada ampisilin ve sulbaktam ile (SAM) klindamisin ve gentamisinin perfore apandisitlerdeki kullanımı karşılaştırılmış, SAM ile başarısızlık oranı %12 iken klindamisin ve gentamisin ile bu oran O olmuştur. Yan etkileri açısından iki grupta istatistiki fark görülmemiş, SAM kombinasyonunda görülen infeksiyöz komplikasyonlar ilk laparotomi sırasında alınan kültürlerinde psödomonas üreyen hastalarda görülmüştür.

Bir araştırmada da bakteroides için 218 klinik izolatta minimum inhibitör konsantrasyonlar (MIC) Ölçülmüş, imipenem en etkili bulunmuştur. Azlosilin, mezlosilin ve sefoksitin kendi aralannda etki bakımından benzer bulunmuş, seftriakson sefalosporinler arasında en etkili olmuştur. B. fragilis grubunda sefotetan ve seftazidim yüksek düzeyde rezistans saptanmıştır.

Sonuç olarak, değişik tür mikroorganizmalar antimikrobiyal ajanlara karşı değişik düzeylerde direnç gösterebildiğinden, her merkez yeni ajanlan kullanmadan önce kendi antibiyograrnını yapmalı, buna göre uygun antibiyotik kullanımı düzenlenmelidir.

ZİYARETÇİ YORUMLARI

Henüz yorum yapılmamış. İlk yorumu aşağıdaki form aracılığıyla siz yapabilirsiniz.

BİR YORUM YAZ