MİTRAL DARLIĞI

Tanıda Esaslar

  • Dispne, ortopne ve paroksismal nokturnal dispne.
  • Radyolojik olarak belirgin üst pulmoner arterlerin bulunması.
  • Genişlemiş sol atrium
  • Belirgin mitral l.ses, açılma sesi (sıklıkla) ve apikal crescendo diastolik üfürüm.

Genel özellikler:

Ateşli romatizmanın en sık neden olduğu lezyon, romatizma hastalığının inflamatuar proçesi ile musap olan, mitral kapağın daralmasıdır. İlerleyici nedbeleşme ve kontraktürün belirgin bir fonksiyonel bozukluğa neden olması, aktif kardit atağından yıllar ya da 10 yıllar sonra, oluşur. Patolojik romatizmal değişikliklerin niçin en sık ve ağır olarak mitral kapakta olduğu, aort kapağında daha az rastlanması, triküspit kapakta sık olmayışı ve pulmoner kapakta hemen hemen hiç görülmeyişinin nedeni bilinmemektedir. 4 kapağın dayandığı nisbi stress insidans ile bir paralellik gösterdiği için, bu faktör muhtemel bir açıklama olarak düşünülmüştür. Semptomlar, istemli ya da istemsiz olarak kısıtlanan aktiviteyle iyi kontrol edildiğinden, darlık hastalığın son dönemlerine kadar gizlice ilerler.

Klinik Bulgular

A.Semptomlar ve Bulgular: Mitral darlığının karakteristik üfürümü kalp apeksinde bazen güçlükle lokalize edilir, üfürümle birlikte, mitral l.seste sertleşme, diyastol başlangıcında yüksek bir açılma sesi ve pulmoner 2. sesin şiddetinde artma belirlenen durumlarda mitral darlığı düşünülmelidir. Diyastolik üfürüm, presistolik olarak kuvvetlenen alçak perdeli bir gürültü niteliğindedir. Obstrüksiyonu aşabilmek için zorlanan atrial sistolün nitecede kaybı ile atrial fibrilasyonun gelişmesi, karakteristik olarak semptomların hızlanmasına neden olur. Dispne, vvheezing, ortopne ve paroksismal nokturnal dispne karakteristik yakınmalardır. Göğüs ağrısı (anginal değil), hemoptizi ve periferik ödem kronik konjesyonun belirtileridir.

B.Röntgen Bulguları: Sol atrial appendaj ve pulmoner arterde genişleme kardiyak görüntüyü oluşturur. Yan görüntülerde sol atrial ve sağ ventriküler genişleme bazen görülebilir. Penetre filmler mitral kapak bölgesinde kalsifik birikintileri gösterebilir. İlerlemiş dönemlerde, pulmoner konjesyon ortaya çıkar ve pulmoner venöz izler üst loplarda belirgin hale gelir. Lenfatik tıkanıklığı gösteren Kerley-B çizgileri akciğer periferlerinde görülebilir.

C.Kalp Kateterizasyonu: Kalp kateterizasyonu pulmoner arter basıncı 25/10 mmHg. ve pulmoner kapiller wedge basıncı 7-10 mm.Hg. gibi normal değerlerden bu değerlerin istirahatte iki mislinden fazlasına kadar bir yükselişini gösteril. Karekteristik olarak hafif bir eforla pulmoner arterde sistemik basınç seviyesi kadar yüksek değerlere ve kapiller wedge ise 45 mm Hg.’ye yükselebilir.

D.Ekokardiyografi: Ekokardiyogram valv kapakcıklarındaki kalınlaşma ve kapak alanındaki daralmayı gösterir.

Ayırıcı Tanı

Dinleme bulguları genellikle karışır nitelikte olduğundan konjestif kalp yetmezliği geliştiğinde bulgular sıklıkla myokardiyal veya perikardiyal bir hastalığa atfedilir. Mitral darlığının karakteristik üfürümleri, atrial tümörler veya triküspit darlığında işitilenlerle benzerdir.

Komplikasyonlar

Kronik mitral darlığı sıklıkla atrial fibrilasyona neden olur. Daha sonra arteriyel emboli nedeni olabilen atrial trombüsler gelişir. Pulmoner hipertansiyon ve yetersiz ventilasyon (kardiyak asthma) hastalığın geç dönemlerinde görülebilir.

Tedavi

Aritmiler ile ağırlaşan semptomlar geçici olarak digital veya quinidine ile kontrol edilebilir. Diüretik ve tuz kısıtlanması pulmoner konjesyonu azaltacaktır. Bununla birlikte, hastalık mekanik bir obstrüksiyon olduğu için kesin tedavi cerrahi müdahaleyi gerektirir. Valv strüktürlerininin kalbin içindeki bir parmak veya alet ile körlemesine fraktüründen ibaret olan kapalı tekniklerle mitral konımis-sürotomi (yapışık valv kapakçıklarının yeniden açılması) başarılı bir şekilde yapılmıştır.

Semptomlar valv darlığının kritik bir devresinde ortaya çıktığı için, kabul edilebilir bir darlık geriye kalsa bile efektif valv alanında hafif bir artış fonksiyonel belirgin bir düzelmeyi sağlayabilir. Emin ve etkili ekstrakorporeal dolaşım günlerinden önce, kapalı komissürotomi genellikle tercih edilirdi. Ancak valvüler patolojik proçesin yaygın ve karışık oluşu, şüphelenilmemiş atrial trombüsten emboli tehlikesi ve mitral yetmezlik oluşturma riski her hastalıklı kapağa açık yaklaşımın önerilmesine neden olmuştur. Bu yöntem, valv kapakçıklarının titizlikle mobilizasyonuna, trombüsün yerinden ayrılmadan önce çıkarılmasına ve herhangi bir sekonder komüssüral kaçağın tamirine imkan sağlar.

Açık komüssürotomi subvalvüler karışık ve kapsamlı yapının üzerine dikkatlerin çekilmesine neden olmuştur. Tek bir papiller adeleden her iki kapakçığa uzanan kısa korda tendinea valv mobilitesini kısıtlayabilir ve titiz bir keskin seperasyonu gerektirebilir. Kalınlaşmış kordal ve papiller yapılar sıklıkla bir açıklık göstermezler ve effektif bir orifis ortaya çıkarılmadan önce ventrikül içinde derince ayrılmalıdırlar.

Çoğu cerrah primer izole mitral darlığında neticede valv replasmanmın gerekeceğini bilseler bile komüssürotomiyi uygularlar. Mamafih kapak replasmanında alınan gittikçe artan tatminkar sonuçların doğrulanması, mitral darlıklı hastaların önemli bir bölümüne kapak replasmanı yapılmasına neden olmuştur. Bütün nüks stenotik kapaklar, çoğu ciddi şekilde kalsifik 55-60 yaşın üzerindeki hastaların daralmış kapaklarının değişitirilmesi artık cazip gözükmektedir.

Prognoz

Lezyonlann muhtemelen ayrılmaz bir parçası olan nedbe dokusunun yapısından dolayı valvulotomi’den sonra mitral darlığı yeniden oluşabilir. Valvulotomi ile sistemik embolizasyonun sıklığı azaltılmış ancak tamamen ortadan kaldırılamamıştır. Neticede replasmana neden olacak bir komplikasyon olan değişik derecelerde mitral yetmezliği valvulotominin sık bir sonucudur.

Ameliyattan önce mevcut olan atrial fibrilasyon hastaların sadece üçte birinden az bir kısmında düzelir ve süresiz medikal tedaviyi gerektirir.

ZİYARETÇİ YORUMLARI

Henüz yorum yapılmamış. İlk yorumu aşağıdaki form aracılığıyla siz yapabilirsiniz.

BİR YORUM YAZ