PEDİATRİDE ÖYKÜ VE FİZİK MUAYENE

Pediatride, her çocuğun sağlık sorunu belirli aşamalardan geçirilerek çözümlenir. Hastaya ilk yaklaşım öykü almak ile başlar. Birlikte sürdürülen gözlemle sorunun ilk tanımlaması yapılır.

Bu verilere fizik muayene ve gerektiğinde laboratuar bulguları da eklenerek hasta hakkında ayrıntılı bilgi toplanmaya çalışılır. Üçüncü kademede artık tüm bilgiler elde edilmiştir. Bu bulgulara dayanılarak hastalığın tanı ve ayırıcı tanısına yönelik ayrıntılı değerlendirme yapılır.
Sonuçta hasta tanımlanmış, sıra sorununun çözümlenmesine gelmiştir. Sağlık sorununun çözümü hastaya uygulanacak tedavi ve bakımın yanı sıra, aileye yapılacak öneriler ile gerçekleşir. Kronik hastalığı olan çocuklarda, tedavinin başarısı için ailenin ve çocuğun programlı eğitimi gerekir.

ÖYKÜ VE GÖZLEM
Erişkin hastadan farklı olarak pediatride çocuk ve hastalığı konusunda bilgi, çoğu kez anne, bazen de anne dışında bir kişiden elde edilir. 6 yaşından büyüklerde çocuğun kendisinden de bazı tamamlayıcı bilgiler alınabilir. Ergenlik çağında çocuklar şikâyetlerini ailelerinin yanında söylemek istemeyebilirler. Bu durumda çocuk ve aile ile ayrı ayrıı konuşmak uygun olur.Gözlem daha öykü alınması sırasında, hatta anne ve çocuğun muayene odasına girmesiyle başlar.

Bir taraftan anne veya öyküyü anlatan kişi ile çocuk arasında ilişkiler gözlenerek, ailenin kültürel ve sosyo ekonomik durumu değerlendirilmeye, bir taraftan da çocuğun gözlenmesi ile genel durumu, hareket yeteneği, zekâ derecesi, davranışı konularında bir ön yargıya varılmaya çalışılır. Ailenin çocuğuna ilişkin kanılarının yansız olamayacağı, örneğin zekâsı geri olan bir çocuğun çıkardığı sesler anlamsız olsa bile bunları konuşma olarak kabullendiği ya da çocuğun genital organları ile oynamak, yalan söylemek gibi alışkanlıklarını gizlediği, sık rastlanan deneyimlerdir. Benzer biçimde, çocuğun yüksek bir yerden düşürülmesi ya da ortada bırakılmış bazı ilaçlan yutması gibi bilgiler de hekimden saklanmaya çalışılabilir. Bu bakımdan çocuklara ilişkin öyküyü elde edebilmek bilgi, deneyim ve zaman gerektirir.

Öykü alınırken daha fazla vurgulanacak noktalar çocuğun hekime getiriliş nedenine ve çocuğun yaş grubuna göre farklılık gösterir. Erişkinden farklı olarak çocuklar hekime yalnız hastalık şikâyeti ile değil, sağlık kontrolü için de getirilir. Örneğin sağlıklı olan bir çocuk 5 aylıkta kontrole getirilmiş ise çocuğun büyüme-gelişmesine, beslenmesine ve ailenin davranışına yönelik bilgi öyküde ağırlık taşımalıdır. Buna karşın konvülziyon (havale) gibi acil bir durumda getirilen süt çocuğunda ise bu tablonun oluşumuna ilişkin kısa bilgi alınır. Ayrıntılı öykü alınması, acil girişimin sonuna bırakılır ve konvülziyona yol açan çeşitli nedenler akıldan geçirilerek öyküde bu noktalar derinliğine sorulur. Yenidoğan bir çocuk için “toplanacak bilgi, gebelik ve doğuma ilişkin ayrıntıları içermelidir. Oysa okul çağında olan bir çocukta bu bilgiyi gerektiren özel bir durum yoksa, doğum ya da ilk aylardaki beslenmeye ilişkin bilgi ancak genel hatlarıyla belirlenir.

Hekim gerek değişik yaş gruplarına özgü hastalıklar, gerekse görev yaptığı toplumda sık rastlanan hastalıklar ve sağlık sorunları konularında bilgili ise, öykü alınırken yöneleceği ayrıntıları daha kolaylıkla belirleyebilir. Örneğin, sağlıklı yenidoğanlarm çoğunda doğumdan 48 saat sonra başlayan sarılık olur. Fizyolojik sarılık adı verilen bu özelliği, yenidoğanda sarılık ile birlikte olan patolojik durumlardan ayırt etmek çok önemlidir.

Sarılığın başladığı saat, gidişi, başka belirtilerle birlikte olup olmadığı gibi noktaların iyice aydınlatılması gerekir. Sütçocuğunda ishal, hijyenik koşullara dikkat etmeyen bir ailenin çocuğunda büyük olasılıkla mikroplu besi alınmasına bağlıdır. Buna karşın aydın ve dikkatli bir ailenin çocuğunda görülen ve uzun süren ishal, metabolik ya da anatomik doğuştan bozuklukları akla getirir. Meme veya emzik şişesini reddetme, ilk aylarında olan bir çocukta genellikle önemli hastalık durumuna işaret eder. Buna karşın okul öncesi yaşta bir çocukta yemek yememe şikâyeti, çoğu kez psikolojik bir sorun ile ilgilidir.

Öykü süreci, hekimin aile ve çocukla kuracağı ilişkinin, hatta ailenin hekime duyacağı güvenin temelini oluşturur. Bu bakımdan aile, beslenme, tedavi ve bakım gibi çocuğun sağlığı ile ilgili konularda yanlış işlemler yapmış veya çocuğunun hastalığından ötürü duygusal gösterilerde bulunmuş bile olsa hekim sakin, hoşgörülü ve sabırlı olmalı, aileye anlayışlı davranmalı ve hiçbir zaman meslektaşlarına gölge düşürecek suçlamalarda bulunmamalıdır. Çocukla ilgili öykü, genellikle aşağıda belirtilen sıraya göre alınır. Öykünün kimden alındığı ve güvenilir olup olmadığı da kaydedilmelidir.


KİMLİK

Çocuğun ismi, yaşı ve cinsi ilk alman bilgidir. Büyük çocukların isimleri ile çağrılması, annelere çocukları ile ilgili sorular yöneltilirken çocuktan adı ile söz edilmesi hekim-çocuk, he-kim-aile ilişkileri yönünden yararlıdır. Çocuğun yaşının tam olarak bilinmesi, özellikle büyüme ve gelişmesinin değerlendirilmesi için gereklidir. Doğum tarihi yıl, gün ve ay belirtilerek kaydedilmeli ve kronolojik yaş doğru olarak hesaplanmalıdır. Doğum tarihinin aile tarafından kesin olarak söylenemediği durumlarda bayram, mevsim, harman zamanı gibi bağlantılar sorularak yaklaşık doğum tarihi saptanmaya çalışılmalıdır.


ŞİKÂYET

Çocuğun hekime getiriliş nedeni sorulur. Ailenin belirttiği şikâyet, bazen asıl hastalığın esas belirtisi olmayabilir. Örneğin karın ağrısı, plörezili bir hastanın getiriliş nedenini oluşturabilir. Bazen de getiriliş şikâyeti yol göstericidir. Örneğin o zamana kadar gece yatağını ıslatmayan bir çocukta başlayan gece idrarını kaçırma şikâyeti, şekerli diyabeti akla getirir.

HASTALIĞIN ÖYKÜSÜ
Hastalığın başlangıç tarihi, başlangıç belirtileri ve gidişi konusunda ayrıntılı bilgi alınmalı., akla gelen tanı olanaklarını destekleyecek ya da uzaklaştıracak noktalar sorulmalıdır. Örneğin birkaç günden beri aşırı ağlama şikâyetleri ile getirilen bir sütçocuğunda otit, menenjit, besin azlığı, ishale bağlı karın ağrısı gibi çeşitli olasılıklar akla gelir. Hastaya bu bozukluklara ilişkin sorular yöneltilir.

ÖZGEÇMİŞ
Çocukluk yaşlarında özgeçmişe ilişkin bilgi doğumdan önceki döneme uzanmalı, doğum ve beslenme Biçimi, büyüme ve gelişme konusundaki bilgileri de içermelidir.

Doğum öncesi Annenin yaşı, anne ve babanın kan grupları, gebelik süresinde geçirilen hastalıklar, alınan ilaçlar, alkol, radyasyon, annenin beslenmesi çocuğun sağlığını “etkileyen önemli noktalardır. Anne yaşının 18 den küçük ya da 35 den büyük olması doğum tartısını ve gestasyon yaşını etkiler.

İleri yaşlarda doğum yapan kadınların çocuklarında doğuştan bozuklukların sıklığı artar. Down sendromu (mongolismus) bu durumun en iyi kanıtlanmış örneğidir. Özellikle gebeliğin ilk 8-10 haftasında alman ilaçlar ve geçirilen infeksiyonlar da çocuğun sağlıklı gelişmesini engelleyebilir. Rubella infeksiyonu (kızamıkçık) bu tür infeksiyonlarm başında gelir. Çocuğun doğum sırası (annenin doğurmuş olduğu canlı veya ölü çocuk sayısına göre), gebelikte toksemi, kanama gibi komplikasyonlar olup olmadığı, çocuğun hareketlerinin anne tarafından hissedildiği tarih, gebelikte kontrole gidilip gidilmediği de sorulmalıdır. Son menstrüasyon tarihinin bilinmesi, çocuğun gestasyon yaşının (miat yaşı) saptanmasında önemlidir.

Doğum : Doğum yeri (ev veya hastane), doğuma yardım eden kişi (doktor, ebe, vb), doğum biçimi (spontan, sezaryan, vakum, vb), prezantasyon (baş, makat, vb), doğum süresi, anestezi yapılıp yapılmadığı, amnios kesesi patlayarak suların gelme zamanı özellikle yenidoğan çocuklara ilişkin öykü alınmasında edinilmesi gerekli bilgilerdir. Çocuğun doğumdaki bulguları (geç ağlama, siyanoz, sarılık, vb) ve doğumdan sonra ilk günlerdeki durumunun sorulması da büyük önem taşır. Örneğin yürüyememe şikâyeti ile getirilen 1 yaşında veya daha büyük yaşta bir çocukta serebral hareket bozukluğu (serebral felç) düşünülüyorsa, bu motor bozukluk çoğu kez doğum sırasında oluşmuş bir beyin zararına bağlıdır. Öykü ile etiopatogenez retrospektif olarak kanıtlanır.

Doğum tartısı ve boyu ile miadında doğup doğmadığının bilinmesi de çocuğun ilerdeki gelişmesinin değerlendirilmesi yönünden önem taşır.

Beslenme : Çocuklarda özgeçmişin çok önemli bir bölümüdür. Özellikle ilk iki yaştaki çocuklarda, doğumdan başlayarak anne sütü alıp almadığı, suni ya da karışık beslenmişse ne gibi besiler ve ne miktarda verildiği, bu besilerin nasıl hazırlandığı, kaynatılıp kaynatılmadığı, ek besilere ve katı besilere ne zaman başlandığı, dışkı sayısı ve görünüşü, kusma şikâyeti olup olmadığı, anne sütünün ne zaman kesildiği gibi ayrıntılı sorular sorulmalıdır. Özellikle sosyo ekonomik ve kültürel koşulları iyi olmayan ailelerin çocuklarında yanlış beslenme sonucu ishal, protein-enerji malnütrisyonu gibi hastalıklara çok sık rastlandığından beslenme öyküsünün dikkatle alınması gerekir. 1-2 yaşından büyük çocuklarda çocuğun bir gün önce sabah kahvaltısı, öğle yemeği, ikindi kahvaltısı ve akşam yemeklerinde yedikleri aileye saydırılarak, yaklaşık miktarları ve çocuğun istekle mi, yoksa zorla mı yediği sorularak,, ayrıca yemek aralarında bir şey yiyip yemediği öğrenilerek çocukların beslenme durumuna ilişkin bilgi gerçeğe en yakın biçimde elde edilmiş olur.
Büyüme-gelişme .

Çocuğun doğumdan sonra çeşitli yaşlarda tartı ve boy ölçümleri konusunda bilgi sorulur. Örneğin bir süt çocuğunun 1 – 2 hafta önceki tartısı biliniyorsa, bu süre içinde gösterdiği tartı farkı, yeterli beslenip beslenmediğini gösterecektir. Çocuğun yaşma göre kısa boylu olduğu gözleniyorsa büyümesi konusunda öykü daha ayrıntılı olarak alınır. Örneğin çocuğun ufak tefek olduğunun ne zaman fark edildiği , diğer kardeşleri ve ailenin vücut yapısının nasıl olduğu gibi sorular sorulur.

Ayrıca ilk gülme, ilk desteksiz oturma, ilk diş çıkarma, ilk yardımsız yürüme, ilk bilinçli kelime söyleme yaşlarına ilişkin bilgi elde edilebilirse, bunlar çocuğun nöromotor- zekâ ve ruh gelişme durumunu aydınlatır. Büyük çocukların okul başarısı, spor ve oyunlardaki becerisi de sorulmalıdır.

Ergenlik yaşındaki çocuklarda öykü, ergenlik belirtilerinin ilk ortaya çıkış yaşı ve bu belirtilerle ilgili şikâyet veya özellikleri içermelidir.

Özellikle psikolojik kökenli bir sorundan kuşku duyuluyorsa çocuğun kişiliği konusunda yargıya varabilmek için uyku düzensizliği, parmak emme, aşırı ağlama, yatağına işeme gibi belirtiler gösterip göstermediği; ayrıca sosyal davranışına ilişkin sorular da sorulmalıdır.

Aşılanma Çocuklar birçok bakteriyel ve vilal hastalıklardan aşılanmakla korunabilir. Sağlık kontrolü yapılan çocuklara, belirli yaşlarda belirli aşıların yapılmasını öngören bir takvime uyularak, düzenli olarak aşılar uygulanır. Örneğin tüberküloz aşısı CBCG) yapılmış bir çocukta tüberküloz menenjit, kızamık aşısı yapılmış bir çocukta kızamık hastalığı olasılığı çok azdır. Gerek tanıya yardımcı olmak, gerekse eksik kalmış aşıların tamamlanması yönlerinden, her çocuğun aşılanma öyküsünün bilinmesi gerekir.

Çocuğun daha önce tekrarlayan ishal, sık ateşlenmeler, uzun öksürük, havale gibi bir hastalık geçirip geçirmediği, döküntülü hastalıklardan hangilerini geçirdiği, ameliyat olup olmadığı, bilinen bir allerji varlığı sorulur. Özel durumlarda, örneğin okulda başarısız olan ve hafif zekâ geriliğinden kuşku duyulan çocuğun geçmişinde, kulak ve göz hastalıkları yönünden bir özellik olup olmadığı araştırılır.

AİLE ÖYKÜSÜ
Yakın aile bireylerinde fizik sakatlık, zekâ geriliği, iskelet hastalığı, allerjik hastalık gibi kalıtsal olabilecek bir patoloji olup olmadığı, an-ne-baba ve kardeşlerin sağlığı, ölen kardeş varsa ölüm nedeni, ölüm yaşı sorulur. Ayrıca aile içinde tüberküloz gibi bulaşıcı, kronik bir hastalık bulunup bulunmadığı da araştırılır. Çocukta kalıtım ile ilgili bir hastalık yönünden aile ağacı çizilmeye çalışılır. Anne-baba arasında akrabalık, kalıtsal hastalıkların tanısı yönünden önem taşır.

Sosyal durum .Birçok hastalıklar sosyal kökenlidir. Ekonomik gücün az olması ve bilgisizlik beslenme bozukluklarına, sağlık kontrolünün ihmal edilmesine ve hastalık durumunda çocuğun hekime getirilmesinde gecikmelere yol açar. Kalabalık yaşama koşullarında büyüyen çocuklarda, erken yaşlardan başlayarak damlacık yoluyla alman infeksiyonlar sık görülür. Sosyal durum ve ev koşulları konusunda alınacak bilgi, tanı ve aileye yapılacak öneriler konusunda aydınlatıcı olur.

FİZİK MUAYENE
Muayene odasına girerken, öykü alma sırasında anne ile konuşurken, giysileri çıkarılırken, çocuğun gözlenmesi ile hemen tedavi gerektiren ağır bir hastalığı olup olmadığı; solukluk, siyanoz, dispne, hareket bozukluğu gibi belirtiler gösterip göstermediği anlaşılacağı gibi, çocuğun
muayeneden korkup korkmadığı, çocukla ilişkinin kolay kurulup kurulamayacağı konularında fikir edinilir.

Muayenenin rahatlıkla yapılabilmesi çocuğun yaşma ve kişiliğine uygun bir yaklaşımı gerektirir. 0-4 ay arası çocuklarda henüz yabancıyı yadırgama ve muayeneden korku sorunları ile karşılaşılmaz. Bu yaşta çocuklar muayene masasına konularak rahatça muayene edilebilir. Bununla birlikte çocuğu sakin tutmak için çocukla yavaş sesle konuşmak, okşamak ve ellerin sıcak olmasına dikkat etmek işlemi kolaylaştırır. 4 ay ile 2 yaş arası çocukları ürkütmemek için ilgisini çekecek bir oyuncak ya da eşya göstermek veya eline vermek, konuşmak, çocuk fazla tepki gösteriyorsa muayenesinin önemli bir bölümünü annenin kucağında yapmak uygundur. 2-6 yaş arası çocuklarla konuşarak, adını ve ilgisini çekecek basit sorular sorarak, dinleme aleti, dil basacağı gibi aletleri eline verip bunları yadırgamamasını sağlayarak; 6 yaştan büyük çocuklarla ise gururlarını okşayacak biçimde konuşarak, büyük çocuk muamelesi yaparak ilişki kurulmaya çalışılır.

Muayene için oda sıcak olmalı, küçük çocuklar tamamiyle çıplak soyulmalıdır. Okul çağında veya daha büyüklerde külota izin verilir. Kulak ve boğaz muayenesi gibi çocuğu rahatsız edici yöntemler en sona bırakılmalıdır. Bununla birlikte muayenede yapılacak işlemlerde izlenecek sıra duruma göre değişik olabilir. Örneğin kalp veya karın ile ilgili bozukluktan kuşku duyuluyorsa muayenenin başında, çocuk henüz sakinken kalp seslerini dinlemek ya da karın pal-pasyonu yapmak uygundur.Muayene başlamadan önce çocuğun vücut ölçümleri alınır. Vücut ısısı, nabız, solunum hızı ve kan basıncı kaydedilir.

VÜCUT ÖLÇÜMLERİ

Her çocukta tartı ve boy ölçümleri muayenenin önemli bir bölümüdür. Bu ölçümler normal persentil değerler ile kıyaslanarak çocuğun büyümesinin yaşma uygun olup olmadığı saptanır.

Tartı ve boyun yaşa göre geri kalması; kronik hastalık, beslenme bozukluğu ya da doğumsal veya edinsel hormonal, metabolik hastalıkların işareti olabilir. Ölçümler için ilk iki yaşta bebek terazisi ve boy ölçme masası, daha büyüklerde standart baskül ve boy ölçme aleti, bu yoksa duvara tesbit edilmiş mezüre kullanılır. İlk iki yaşta her muayenede baş çevresi ölçümü de yapılmalıdır. Baş çevresi, başın en geniş çapı olan supraorbital ve oksipital çıkıntılarından geçirilen bir mezüre ile ölçülür.

ZİYARETÇİ YORUMLARI

Henüz yorum yapılmamış. İlk yorumu aşağıdaki form aracılığıyla siz yapabilirsiniz.

BİR YORUM YAZ