Pediatride TPB’nin Uygulama Alanları

TPB’nin pediatride en yaygın kullanım alan­ları aşağıda sıralanmıştır.

1. Malformasyonlar nedeniyle gastrointestinal sisteme cerrahi girişim uygulanan yenidoğan bebekler TPB’nin etkili olduğu en önemli hasta grubudur. Duodenal atrezilerde anomalinin cer­rahi yoldan düzeltilmesinden sonra ince barsağm üst kısımlarında işlevsel bir obstrüksiyon geli­şebilir. Tekrarlayan kusmalar ve bazen de atonik durumdaki üst ince barsaklara bakterilerin bu­laşması sonucu gelişen malabsorpsiyon, postoperatif dönemde beslenmeyi güçleştirir. Bu neden­le TPB indikasyonu vardır ve yapılan cerrahi gi­rişimin başarılı olmasında TPB’nin değeri bü­yüktür.

İnce barsak atrezilerinde veya volvulusun cerrahi düzeltilmesi sırasında ince barsaklara geniş rezeksiyon uygulandığında hipotonik ince barsaklar yeterli motiliteye erişinceye dek uzun süreli TPB gerekebilir. Rezeksiyonlar sonucu in­ce barsakların emici yüzeyi azaldığından «kı­sa barsak sendromu» denilen malabsorpsiyon sendromu ile karşılaşılır. Birkaç ay sonra kaim barsakların emici kapasitesi artarak bu duruma adaptasyon sağlanır. Ancak postoperatif sürede yeterli beslenmenin sağlanması ile adaptasyonun daha erken oluştuğu deney hayvanlarında gös­terilmiştir. Bu nedenle bu hasta grubunda ha­yatta kalabilme TPB ile olasıdır.

Mekonyum ileusu, barsak atrezisi ameli­yatlarından sonra ve nekrotizan enterokolitte barsak perforasyonları oluşabilir. Bu gibi vaka­larda ancak TPB ile olumlu sonuç alınmaktadır.

  1. Kronik, tedaviye inatçı (intractable) is­halli hastalar TPB’nin önemli olduğu ikinci gruptur. Bunlar çoğunlukla 3 ay altındaki be­beklerdir. Bu ishaller, çeşitli incelemelerle (dış­kı, idrar kültürleri, ter testi, immunglobülinler, katekolaminler, baryum tetkikleri) belli bir ne­dene bağlanamayan ve diyet tedavisine yanıt vermeyen ishallerdir. Bu çocuklarda oral bes­lenmenin tamamen kesilerek barsakların dinlen­meye terkedilmesi, bozulan gastrointestinal mu­koza ve floranın yenilenmesini, motilitenin uy­gun şekilde değişmesini sağlamaktadır. Uzun sü­ren ishaller ayrıca malabsorpsiyona ve buna bağ­lı malnütrisyona neden olur. Malnütrisyon ge­lişince, protein, kalori, vitaminler ve iyonların ayrı ayrı veya birlikte eksikliği sonucu mukoza, flora ve motilitede önemli değişiklikler ortaya çı­kar. Barsakların dinlendirilmesi ile bu döngü engellenirse bir süre sonra mukoza, flora ve mo-tilitesinin normale dönmesi sonucu alman besin­lerin kullanılabilmesi sağlanır. Bu durumlarda TPB süresi yaklaşık 3 hafta kadardır.
  2. Çok düşük doğum ağırlıklı (1200 g altın­da) bebeklerde TPB ile yaşama süresinin uzadığı ve mortalitenin azaldığı gözlenmiştir.
  3. Ülseratif kolit, rejional enterit ve malab­sorpsiyon sendromu gibi çoğunlukla büyük ço­cuk ve adolesan yaşta görülen absorpsiyon ve sindirim bozukluklarında steroid, azülfidin teda­vilerinin ve cerrahi girişimin başarısız kaldığı durumlarda TPB yapılmaktadır. Bu tedavi ile beslenme durumunun çok düzeldiği, perianal fis-tül ve apselerin spontan olarak gerilediği göz­lenmiştir.
  4. Ağır travmatik durumlarda ve yanıklar­da, özellikle sepsis komplikasyonu ile birlikte ise kısa veya uzun süreli TPB uygulanmakta­dır.
  5. Ağır malnütrisyonlu hastalarda nadiren TPB uygulaması gerekebilir.
    1. Organik veya işlevsel barsak obstrüksi yonîarmda da bazen TPB indikasyonu olabi­lir.

Kısa süreli TPB birkaç günden birkaç hafta­ya kadar, uzun süreli TPB ise aylarca devam ede­bilir. Yenidoğan gastrointestinal atrezileri ve ince barsağın subtotal rezeksiyonu uzun sü­reli TPB gerektiren durumlardır.

TPB SOLÜSYONLARININ İÇERİĞİ

1.     Aminoasitler

a)        Hidrolizatlar (fibrin ve kazein)

b)        Saf kristalize aminoasit karışımları

  1. Enerji  kaynağı  olarak  karbonhidratlar, alkoller, lipidler
  2. Elektrolitler
  3. Mineraller
  4. Yağda ve suda eriyen vitaminler
  5. Esansiyel yağ asitleri
  6. Eser elementler
  7. Su

Aminoasitler

Aminoasitlerin esas görevi azot dengesini korumaktır. Esansiyel ve nonesansiyel aminoasit-leri birlikte içeren bir azot kaynağı sağlanma­lıdır. IV verilebilecek aminoasit kaynağı olarak protein hidrolizatlar ilk olarak 30 yıl önce kul­lanılmıştır.

Azot 2 tip kaynaktan karşılanır:

a)     Fibrinin asit hidrolizatı (Aminosol) ve­
ya kazeinin enzimatik bir hidrolizatı (Travamin)

b)     Kristalize aminoasit karışımları
Protein hidrolizatlarm azot içeriği, yaklaşık

% 50 serbest aminoasitler, kalanı metabolik ürü­nü iyi bilinmeyen di-peptid ve tri-peptidlerdir. Peptidlerin kullanımı, serbest aminoasitler ka­dar verimli olmayıp, idrarla bir miktar kaybol­maktadır. 1 g protein hidrolizat yaklaşık 0.75 g proteine eşdeğerdir. Protein hidrolizatlar iyi tolere edilir, % 5-10 luk solüsyonlar şeklinde bu­lunurlar.

Son yıllarda TPB de kristalize aminoasitler daha fazla kullanılmaya başlanmıştır. Üstünlük­leri şöyle sıralanabilir:

1.    Aminoasitlerin bileşimi gereksinime gö­
re formüle edilebilir.

2.    Peptidlerin yokluğu üriner kaybı azaltır.
Kristalize aminoasit karışımları bugün ABD

de «Free-Amino II», bazı Avrupa ülkelerinde de «Viamin, Aminofusin» gibi isimler altında bulunmaktadır.

Karbonhidratlar ve Alkoller

TPB de kullanılan solüsyonlarda tüm enerji . tüketimini  karşılayacak  yeterli   «non  proteinik kalori» sağlanmalıdır. Enerji kaynağı olarak aşa_ ğıdaki karbonhidrat ve alkoller kullanılmakta­dır:

  1. Glükoz -• Fizyolojik olarak en önemli şe­ker glükozdur. Birçok kaynaklara göre sütço-cuklarmda kullanılacak tek karbonhidrat glükoz­dur.
  2. Früktoz: Diabetes mellitus, karaciğer .hastalıkları, üremi, sepsis gibi aşırı stres durum­larında glükoz intoleransı ortaya çıkabileceğin­den glükoz yerine früktoz önerilmektedir. Frük­toz da fizyolojik bir şekerdir. Vücuttaki miktarı glükozdan daha azdır. Bazı durumlarda IV ve­rilen früktozun, adenozin difosfat kullanımını arttırdığı, hiperürisemi ve laktik asidoz yaptığı bildirilmektedir. Bu nedenle uzun süreli TPB ole yalnız bunun kullanılması uygun değildir.

Glükoz ve früktoz bileşiminin (invert şeker), yalnız glükoz kullanılmasına oranla üstünlüğü bazı araştırıcılar tarafından ileri sürülmektedir. Özellikle pretermlerin ve postoperatif dönemde olan bebeklerin % 10 glükoz ve % 10 früktoz ka­rışımlarını daha iyi tolere ettikleri bildirilmek­tedir.

  1. Sorbitol: 6 karbonlu bir şeker alkolüdür. Früktoza okside olur ve sonra glükoza çevrilerek metabolize edilir. Bazı durumlarda doğrudan glü­koza çevrildiği ileri sürülmektedir. Sorbitolün, pürin nükleotidlerin katabolizmasmı arttırarak plazma ürik asit düzeyini yükselttiği, karaciğer­de protein sentezini bozarak ATP yapımını etki­lediği gösterilmiştir. Ayrıca IV yüksek konsan­trasyonlarda verildiğinde lokal tromboflebitlere neden olmaktadır. Çocuklardaki kullanımı he­nüz tamamen değerlendirilmiş değildir. Avrupa’­da % 5-10 luk solüsyonlar şeklinde kullanılmak­tadır. ABD de ise kullanılmamaktadır.
  2. Ksilitol: 5 karbonlu bir şeker alkolüdür. Pentoz fosfat yolu ile glikogene değişir. IV veri­lişinden sonra metabolik asidoz, karaciğer hasarı, hiperürisemi ve böbreklerde Ca oksalat depolan­ması şeklinde toksik belirtilere neden olabilir. Klinikte kullanımı tam olarak değerlendirilme­miştir.

5.     Maltoz: IV verilen maltozun da metabo­
lize olduğu gösterilmiştir. Özelliği glükoz kadar

hiperosmolar olmamasıdır. Ancak yapılan hayvan çalışmalarında IV verilen maltozun idrarla aşırı derecede kaybı gösterilmiştir. İnsanlarda, TPB de maltoz kullanımı henüz incelenmemiş­tir.

  1. Gliserol; Kalori değeri glükoz gibidir. Uygun dozlarda iyi tolere edilir. Büyük dozları hemoliz, hipotansiyon, MSS bozuklukları ve kon-vülziyonlara neden olur.
  2. Alkol (etanol) : Etil alkol 7 kal/kg gibi yüksek enerji verir. Ancak karaciğerde toksik belirtilerin çıkabilmesi, özellikle yenidoğan ve preterm bebeklerde kanda çok yüksek alkol dü­zeylerine neden olabilmesi çocukluk çağında kul­lanımı olumsuz kılar.

Yağ emülsiyonları

Özellikleri :

  1. Az bir volümde yüksek kalori içerirler (9 kal/kg)
  2. Esansiyel yağ asitleri sağlarlar.
    1. İzotonik oldukları için santral venöz ka-teter gerektirmeden periferik venlerden uygulanabilirler.
    2. Osmotik diürez oluşturmazlar, dışkı ve idrarla kaybedilmezler.
    3. Fosfat (15 mmol/1) içerirler.
    4. Vitamin E içerirler.
      1. Yağda eriyen vitaminlerin taşınmasında rol oynarlar.

Parenteral beslenmede yağ emülsiyonları ola­rak en sık «intralipid» kullanılmaktadır. Bileşi­minde % 10 soya yağı, .% 1.2 pürifiye yumurta fosfatidleri (emülsifikasyon için) ve % 3.5 glise­rol (izotonisiteyi sağlamak için) bulunur. İntra-lipiddeki soya yağı, % 50 linoleik asit, % 7 linole-nik asit, % 29 oleik asit, % 10 palmitik asitten oluşur. întralipidler gerek esansiyel yağ asitle­ri eksikliğinin önlenmesi, gerekse kalori kaynağı olarak kullanılmaktadır.

Vitamin ve mineraller

TPB de vitaminlere olan parenteral gereksi­nim için kesin bir bilgi yoktur. Vitaminlerin IV verilmeleri ile gastrointestinal yoldan emilim süreci ortadan kalkacağından, parenteral gerek­sinimin oraldan farklı olması doğaldır. Vitamin­lerin suda eriyenleri (folik asit, Vit. Bı2) IV, yağ­da eriyenleri  (A.D.E.K)  ise İM yapılmalıdır.

IV perfüzyonla eser elementler de sağlan­malıdır. Bunların da parenteral gereksinimleri için kesin bir bilgi yoktur. Ancak uzun süreli TPB sırasında Zn ve Cu eksikliğinin ortaya çı­kabildiği kesin olarak gösterilmiştir.

ZİYARETÇİ YORUMLARI

Henüz yorum yapılmamış. İlk yorumu aşağıdaki form aracılığıyla siz yapabilirsiniz.

BİR YORUM YAZ