PEPTİK ÜLSERE AĞLI PİLOR OBSTRUKSİYONU

Peptik ülserin inflamasyon ve iyileşme devrelerine bağlı olarak gastroduedenal birleşim yerinde ödem, adale spazmı ve nedbe teşekkülü sonucu obstruksiyon meydana gelebilir. Bunlardan ilk iki etken medikal tedavi ile giderilebilir. Obstruksion genellikle duodenal ülsere bağlıdır. Kanama ve delinmeden daha nadirdir. Gastrik ülserlerinde az bir kısmı piloru tıkayabilir. Peptik ülserin sebep olduğu obstruksion, antrumun malign bir tümörünün sebep olduğu tıkanmadan ayrılabilmelidir.

Klinik Bulgular

A.Semptom ve Belirtiler: Obstruksiyonu olan birçok hastada peptik ülserin semptomlarına ait uzun bir hikaye (anamnez) vardır. Bu hastaların yaklaşık %30 u geçmişte perforasyon veya obstruksiyon dolayısıyla tedavi görmüşlerdir. Hasta genellikle son haftalarda veya aylarda gittikçe gelişen iştahsızlık, kusma ile ülser ağrısının arttığına ve bu ağrının antiasidlerle geçmediğine dikkat çeker. Kusma genellikle bir kaç saat önce alınan gıdaları içerir ve safra tuzlarının bulunmaması tıkanmanın yerini yansıtır. Eğer hasta medikal tedaviye geç alınmışsa, belirgin kilo kaybı olabilir. Dehidratasyon ve yetersiz beslenmeye ait bulgular fizik muayenede belirgin olabilir. Fakat her zamanda mevcut değildir. Midede kalan mide muhtevasına bağlı olarak klopotaj alınabilir. Karnin enspeksiyonunda gergin mideye ait peristalitizm görülebilir, fakat bu bulgu nadirdir. Birçok hastada üst karın hassasiyeti vardır. Alkalozisin gelişmesiyle tetani görülebilir.

B.Laboratuvar Bulguları: Hastaların yaklaşık %25’inde anemi vardır. Devam eden kusmalar dehidratasyon ve metabolik alkalosise yol açar. Serum elektrolitlerinin tayini hipokloremi, hipokalemi, hiponatremi ve artmış bikarbonatı gösterir. Kusma, hastanın Na”, K* ve Cl’nı düşürür; sonralan Na* ve K+aşırı kaybı HC1 kaybettirir, Mide HC1 kaybı ekstrasellüler HCO yükselmesine sebep olur, bu da pH yi korumak için böbrekten HCO, atılmasının artmasıyla sonuçlanır. İdrarla HCO3 ile birlikte büyük miktarlarda Na atılır. Na açığının artması aldesteron salgılanmasını artırır, bunun sonucunda da böbrekten K ve H kaybına karşılık Na tutulur.GFR (glömerüler filtrasyon hızı) düzelebilir bunun sonucunda prerenal bir azotemi meydana gelir. Bu olayların sonucu önemli ölçüde Na Cl, K ve H2O açığı olur.

Tedavi; tatminkar bir idrar akımı elde edinceye kadar su ve NaCl replasmanı yapılmasıdır: HC1 replasmanına daha sonra başlanmalıdır.

C.Tuz Yükleme Testi: Bu test pilorik tıkanıklığın derecesini değerlendirmede ve nazo-gastrik aspirasyonun ilk günlerinde hastadaki gelişini takip etmekte basit ve faydalı bir testtir. Nazogastrik tüb aracılığıyla 700 mi. normal tuzlu su (oda sıcaklığında) 3-5 dakikada verilir ve tüp klempe edilir (kapatılır). Yarım saat sonra mide aspire edilir ve kalan tuzlu su miktarı (völümü) kaydedilir. Gelen tuzlu su miktarı 350 mi den daha fazlaysa bu obstrüksiyonu gösterir.

D.Radyolojik Bulgular: Direk karın grafileri büyük bir gastrik su seviyesi gösterebilir. Üst gastrointestinal sistemin seriogramları mide boşaltılmadan yapılmamalıdır. Çünkü baryumun midede kalan sekresyon ile dilüsyonu değerli olabilecek bir çalışmayı imkansız kılar.

E. Özel Araştırmalar: Gastroskopi, neopazma bağlı bir tıkanmanın varlığını ekarte etmek için endikedir.

Tedavi

A.Tıbbi Tedavi: Büyük bir (32 F) Ewald tüpü yutturulmalı, mide içeriği boşultılmalı ve temizleninceye kadar lavaj yapılmalıdır. Normal bir nazogastrik tüp gıda artıklarını geçiremiyeceğinden büyük bir nazogastrik tüp gereklidir. Mide tam olarak boşaltıldıktan sonra, küçük bir tüp yutturulmalı ve birkaç gün aspirasyon için tesbit edilmelidir. Bunun amacı pylorik ödem ve spazmı çözmek, midenin kas tonusunun geri gelmesini sağlamaktır. Bu sırada daha sonra bir karşılaştırma yapabilmek için tuz yükleme testi yapılabilir.

Eğer kronik obstrüksion ciddi malnütrisyona sebep olmuşsa, total parenteral beslenme yapılmalıdır.

Gastrik aspirasyon sıvısı asit ve malign hücre yönünden tetkik edilmelidir. Asit’in olmaması (pH>6.0) tıkanmanın maligin bir tümörden ileri gelebileceğini düşündürür. Midenin dekompresyonundan 48-72 saat sonra tuz yükleme testi tekrarlanmalıdır. Eğer iyileşme yönünden yeterli bir gelişme varsa nazo-gastrik tüp çekilmeli ve şu diete başlanmalıdır. Katı gıdalar tolere edildikçe yavaş yavaş artırılarak verilmeğe müsade edilir. Bu süre sonunda üst astrointestinal sistemim tetkiki yapılmalıdır. Eğer daha kanser şüphesi varsa ve özellikle de mide boşalması iyi değilse, obstruksiyon gastroskopi ile muayene edilmelidir.

B.Cerrahi Tedavi: Eğer gastrik aspirasyondan sonraki 5-7 gün içinde obstrüksiyonda rahatlama olmazsa, hasta cerrahi olarak tedavi edilmelidir. Bu durumda tıbbi tedavide ısrar edilmesi, beklenen sonucu nadir olarak gösterir. Tıkanmanın tam olarak giderilmediği durumlarda (Örneğin: Hastanın yalnız sulu gıdaları alması) ve herhangi bir derecede nüks tıkanmanın gelişmesi cerrahi endikasyori nedenleridir. Cerrahi tedavi; ya vagatomi drenaj ya da gastrektomiden ibarettir (Fig 24-9). Mide boşalmasında gecikme olan hastalarda önceden, komplikasyona neden olacak olan vagatomi yapılmasında duyulan endişeler gerçekleşmemiştir. Her iki yöntemde mide tonusu dekompresyon ile sağlandıktan sonra yapılırsa sonuçları tatminkardır.

Prognoz

Akut obstrüksionlu hastaların 2/3 si me-dikal tedaviden yeterli derecede yararlanmazlar ve obstrüksionu gidermek için cerrahi tedaviye ihtiyaç gösterirler.

Başlangıçta tıbbi tedaviye cevap veren hastaların birçoğu hastahaneden çıktıktan sonra nüks ülser semptomları olur, bu hastaların hepsi daha sonra ameliyat olmak zorunda kalırlar.

Bu nedenle, tıkanma nedeniyle hastahanede yatarken ameliyat yapmamak için harcanan gayretler boşunadır. Çünkü birkaç istisna dışanda, tedavisi ameliyatla yapılabilecek bir hastalığın süresini uzatır.

ZİYARETÇİ YORUMLARI

Henüz yorum yapılmamış. İlk yorumu aşağıdaki form aracılığıyla siz yapabilirsiniz.

BİR YORUM YAZ