Preoperatif Değerlendirme

A.Karaciğer Hastalığının Ciddiyeti ve Ameliyat Riski: Elektif şant girişimi sonrası erken evrede ölüm oranı, Child kalsifikasyonu ile de belirtildiği üzere, hastanın karaciğer fonksiyonları doğrultusunda tahmin edilebilir.

Ameliyattaki ölüm oranına ek olarak, ameliyat sonrası ilk bir sene zarfındaki ölüm oranı da gösterilmiştir, ilk seneden sonra değişik risk gruplarına ait yaşam eğrileri büyük ölçüde paralel seyretmektedirler.

Karaciğerdeki histopatolojik değişikliklerin ciddiyeti de cerrahi sonrası erken ölüm oranıyla ilgilidir.; bu doğrultuda tehdit edici bulgular hepatosellüler nekroz, polimroznüklear lökosit infiltrasyonu ve mallory cisimciklerinin mevcudiyetidir. Histopatolojik değişikliklerin yaygınlığı, Child kalsifıkasyonundaki verilerle de ilintilidir (örneğin, ciddi değişiklikler, C grubundaki hastalarda sıktır.) dolayısıyla biopsi sonuçlarının klinikten bağımsız belirleyici bir değeri yoktur.

Portasistemik şant oluşturulup oluşturulmaması yolunda Child klasifikasyonu ve diğer verilerin kullanılmasında ortaya çıkan bir problem, yüksek cerrahi risk grubundaki hastaların konservatif tedavi için de ümitsiz adaylar olmalarıdır. Daha selektif bir yaklaşımla, şant uygulanan hastalarda operatif ölüm oranını azaltmak mümkündür, ancak bu yaklaşım medikal olarak tedavi edilen hastaların kaderini değişitirmemektedir.

B.Portal basınç ölçümleri: Splanchnic vaskülatürdeki basınç ve akım ölçümleri; tanı ve tedavinin yönlendirilmesi ve portal hipertansiyon da prognozun , belirlenmesi için kullanılmıştır. Portal basınç direkt olarak operasyonda veya aşağıda sıralanan tekniklerden biri kullanılarak preoperatif ölçülebilir:

(1) Wedged hepatik venöz basınç (WHVP), portal hipertansiyonu, sirozda olduğu gibi post-sinuzoidal (veya sinüzoial) rezistans artışının neden olduğu durumlarda portal basıncı doğru olarak yansıtır. Wedged pozisyonundaki katater ile elde edilen sonuçları serbest (free) hepatik venöz basınç (FHVP) çıkarılmalıdır. Bu, en sık kullanılan tekniktir.

(2) Perkütanöz olarak yerleştirilen bir iğne ile dalak pulpa basıncının direkt olarak ölçülmesi.

(3) Portal venin intrahepatik dallarının perkütanöz transhepatik kateterizasyonu. Presinüzoidal blok veya Budd-Chiari sendromu düşünülen hastlarda seçilecek metod budur.

(4) Küçük Bir insizyonla umblikal venin kateterizasyonu ve kataterin portal sisteme ilerletilmesi. Bu yöntemlerin her birinde katater yoluyla anjiografi uygulanarak anatomik informasyon da elde edilebilir.

Pratikte vakaların çoğunda preoperatif olarak portal basıncın ölçülmesi gerekmez; çünkü portal hipertansiyon tanısı, özefageal varisten ve hastalıkla ilgili diğer bulgulardan güvenilir biçimde çıkanmlanabilir. Ancak, kanamaların ciddiyeti büyük olasılıkla portal basıncın absolut yüksekliğiyle ilintilidir ve varislerin büyüklüğü ile gelecekteki kanama riski arasında korelasyon yoktur.

C.Portal Anjiografi: Mümkünse portal ven anatomisi preoperatif olarak anjiografik yöntemlerle incelenmelidir. Portal sistemin opasifiye edilmesi için daha önce bahsedilen yöntemlerden birisi kullanılabilir; ancak en popüler olanı, transfemoral splenik ve superior mesenterik arter injeksiyonu ve venöz fazda film alınmasıdır. Amaç; Açıklığın saptanması, şant için seçilecek venlerin lokalizasyon ve büyüklüğünün saptanması ve prograd portal akımın derecesinin belirlenmesidir. Splenorenal bir şant düşünüldüğünde sol renal vende renal arter veya renal ven injeksiyonu ile opasifiye edilmelidir.

Bu çalışmalardan elde edilecek morfolojik informasyon büyük öneme haizdir. Spontan tromboz nedeniyle, sirozlu hastanın %10’unda portal ven, portacaval bir şant için uygunsuz durumdadır. Portal vendeki kan akımı hepatofugal yönde ters dönmüşse selektif bir şant önerilmez; çünkü bu, portal tali yolların karaciğer kanı için bir outflow yolu olarak işlev görmesini tehlikeye sokar.

Portal Hipertansiyonun Kronik Nonoperatif Tedavisi

Gelecekteki kanama episodlarmı önlemek için cerrahi olmayan iki yöntem kullanılır: Portal basıncı düşüren propranolol uygulaması ve varisleri oblitere eden kronik skleroterapi. Bu metodlarla ilgili deneyimler; etkinliklerinin, güvenilirliklerinin veya bu yöntemlerin elektif portacaval şanta üstün olup olmadığının belirlenmesi açısından yetersizdir. Ne olursa olsun, ameliyat riski yüksek hastalarda bu yöntemlerin kullanılması yolunda bir eğilim vardır.

A.Propranolol: Propranolol kardiak out-put’u, splanclinic kan akımını ve dolayısıyla portal basıncı azaltır. Assiti olmayan alkolik sirozlu hastalara kalp hızını %25 oranında düşürecek dozda (günde iki defa 20-180 mg oral) verildiğinde propranolol, bir senelik takiplerde varis veya gastrite bağlı yenileyen kanamaları önlemiştir. Ancak, ölüm oranı üzerinde etkisi olmamış ve nonalkolik sirozlulardan oluşan diğer bir grupta benzer olumlu sonuçlar elde edilememiştir.

B.Skleroterapi: Skleroterapi aktif kanamanın durdurulması ve/veya ilk episodun geçmesinden sonra ikinci bir kanamamın önlenmesi amacıyla kullanılabilir. Son bahsedilen durumun tedavi planında endoskopi ve varisler görünmez duruma gelinceye kadar varislerin reinjeksiyonu yer almaktadır. Endoskopinin sıklığı ayda bire indirilebilir. Deneyimler, yeniden kanama ve uzun vadede ölüm oranının azaldığını göstermektedir.

ZİYARETÇİ YORUMLARI

Henüz yorum yapılmamış. İlk yorumu aşağıdaki form aracılığıyla siz yapabilirsiniz.

BİR YORUM YAZ