AKCİĞER TÜMÖRLERİ MALİGN AKCİĞER TÜMÖRLERİ

AKCİĞER TÜMÖRLERİ 1 – MALİGN AKCİĞER TÜMÖRLERİ

Son 30 yıldır akciğer kanserlerinin görülme sıklığı artmaktadır. İngiltere’de 1966 yılında kansere bağlı erkek ölümlerinin %39’u, tüm ölümlerin ise %8’i akciğer kanserine bağlıydı. Bu yüksek ölüm oranı birçok Batı Avrupa ülkesi içinde geçerliydi. Batı ülkelerinde akciğer kanseri görülme sıklığının artışı; sigara içimine, hava kirliliğine ve bazı özel endüstriyel zararlılara bağlanır.

Sigara içimi, bronkojenik kanserlerin squamoz hücreli ve yulaf hücreli tiplerinden sorumludur. Adenokarsinom ve alveoler hücreli kanserle de sigaranın rolü yoktur. 1970’lere kadar kanserin erkeklerde görülme sıklığı azalırken, kadınlarda artmıştır. Sebebin tütün kullanımındaki sosyal değişiklikler olduğu ileri sürülür. Asbest, radyoaktif maddeler, arsenik, krom ve nikel gibi madencilik ve endüstriyel uğraşlara ait değişik maddeler bronkojenik kanserle ilişkili bulunmuştur.

Patolojik Özellikler

Akciğer kanserlerinin 7 genel tipi vardır.

A.Squamoz Hücreli Kanser: Bu tümörler iyi diferansiye oldukları zaman keratin ve epitelial hücreler ayrıca hücreler arası köprüler ihtiva eder. Hücrelerin çapları ve birbirlerine benzerlikleri normal hücrelere çok yakındır. Ancak artmış bir mitoz bulunur. Tümör hücreleri undiferansiye hale dönüştükçe bu özelliklerini kaybederler. Tüm akciğer tümörlerinin yaklaşık %45’i squamoz hücreli kanserlerdir. Vakaların 2/3’ü hilusa yakın merkezi bölgeye yerleşirken, 1/3’ü ise perifere yerleşmiştir. Tümörün büyüme ve metastaz yapma hızı diğer akciğer tümörlerine göre daha yavaştır.

B.Yulaf Hücreli Kanser: Oldukça malign olan bu tümör lenfositlere benzeyen küçük yuvarlak veya oval hücreleri andırır. Bu hücrelerin kaynağı bilinmemektedir. Ancak bu tümörler karsinoid tümörlere benzerler ve benzeri bir şekilde de dağılım gösterirler. Aynca endokrin bozukluklar yapmaya eğilimleri vardır. Bu tümör tipinin anaplastik formu tüm bronş kanserlerinin yaklaşık %35’ini meydana getirir. Tümörlerinin %80’i merkezi, %20’si periferik yerleşim gösterir.

C.Adenokanser: Glanduler elementler ta-şıyan bu tümör malign akciğer tümörlerinin % 15’ini oluşturur. Histolojik tipleri asiner, papiller ve dev hücreli tümör şeklindedir. Bu tömür periferde yerleşir ve sıklıkla da eski yara izlerinden köken alır. Vakaların %75’i periferde, %25’i merkezde yerleşiktir. Bu tümörler malignite yönünden squamoz hücreli tümör ile yulaf hücreli tümör arasındadır. Sıklıkla damar duvarı boyunca yayılır. Bronşioler ve alveoler hücreli kanserler iyi diferansiye papiller adenokanserlerdir. Tüm malign tümörlerin yaklaşık %2.5’ini oluştururlar. Dev hücreli tümörler yüksek oranda maligndir. Pleomorfik veya çok nükleuslu hücreler olup, tüm akciğer kanserlerinin %1’ini oluştururlar.

D.Büyük Hücreli Undiferansiye Tümörler: Bu tümörler yulaf hücreli undiferansiye tümörlerin aksine geniş stoplazmaları ile karakterize anaplastik veya squamoz hücreli tümörlere benzerler. Bu tümörler genellikle periferde yerleşiktirler ve akciğer tümörlerinin %3-5’ini meydana getirirler. Küçük hücreli unduferansiye tümörlere göre daha az maligndirler.

E.Bronşial Adenomlar: Bunlar akciğer tümörlerinin %1’ini oluştururlar. Yavaş büyürler ve metastaz yapma ihtimalleri de düşüktür. Bazen yanlışlıkla benign tümör olarak sınıflandırılırlar, ancak eğer bu tümörler çıkarılmazsa literatürde metastaz yaptıkları gösterilmiştir. Bronşial karsinoidler en sık oranda görülmekte olup (%85), adenoid kistik karsi-nomlar (Silindroma) ikinci sıklıkla (%10-15),mukopidermoid kanserler ise nadir olarak görülürler. Karsinoid tümörler genellikle merkezi olarak ana gövdeye yada lob bronşlarına yerleşirler. %5-10 vaka ise periferde yerleşiktir. Klinik tablo genellikle ağrısız olup, yıllar sürer. Adeonid kistik tümörler veya silindromalar tükrük bezi tümörlerine benzerler. Her biri de pseudoaciner veya nodüler tiptedirler. Bu tümörler karsinoid tümörlerden daha maligndirler ancak yavaş büyüme eğilimindedirler. Dağılımları karsinoid tümörün dağılımına benzer. Ancak mukoepidermoid tümörler daha fazla merkezi tükrük bezi tümörlerini andırırlar. Bu tümörlerde keratinli squamoz hücreler, musin yapan hücreler ve intermediate hücreler olmak üzere 3 tür hücre tanımlanmıştır. Özellikle karsinoid tümör gibi bronş adenomlan kadınlarda erkeklere göre 2 kat fazla bulunur. Cerrahi rezeksiyon uygulanan hastalarda şifa oranı % 90’dır. APUD akciğer tümörlerinde DNA muhtevası ile atipik veya malign dokular arasında bir ilişkinin olduğu ileri sürülmüştür.

F.İzole Bronşial Papiller Karsinom: Bu tümörler genellikle larinks veya trakeanm yaygın papillomatozisinin bir parçasıdırlar.

G.Sarkomlar: Akciğer dokusunun sarkomları tüm akciğer kanserlerinin %1’inden azdır. Yaygın lenfoması olan hastalarda bu tümörler %7-40 oranında bulunur. Nadiren akciğer dokusu ile sınırlıdırlar. Birçoğu lenfo-sarkom veya retikoler hücreli sarkomlardır. Yumuşak dokudan veya primitif mezenşimal hücrelerden köken alan diğer sarkomlar ise;

(1) Fibro- Lipo veya miksosarkomun iğ hücreli tipi

(2) Düz kas veya iskelet kasının myosarkomu

(3) Nörosarkom,

(4) Kordosarkom veya osteosarkomun vasküler tipleri

ve (5) Malign histositoma.

Klinik Bulgular

A. Semptom ve Bulgular: Klinik bulgular tümörün yerleşim yerine ve malignitesine göre değişir. % 10-20 hastada akciğer kanseri ilk defa teşhis edildiğinde hiçbir bulgu yoktur. Kanser genellikle göğüs filmi veya tesadüfen yapılan sitolojik muayenenin sonucunda tesbit edilir. İlk semptom öksürük (%29), göğüs ağrısı (%13), dispne (%12) ve hemoptizi (%6) olabilir. Hastalarda pnömoni, halsizlik, beyin metastazı bulguları, bronşit, epigastrik ağrı veya iştahsızlık, kilo kaybı, kemik metastazı ağrıları, vücudun üst kısmının şişkinliği, omuz ağrısı, nezle ve ses kısıklığı veya plörezi bulguları bulunabilir.

Semptomlar intratorasik ve ekstratorasik olarak sınıflandırılabilir. Torasik semptomlar;öksürük, hemoptizi, wheezing ve pnömonidir. Bronşial tıkanıklık nefes darlığına veya göğüs sıkışıklığına sebeb olabilir. Plevranın gerilmesi plöretik ağrıya ve plevral effusyon bulgularına sebeb olabilir.

Yulaf hücreli kanser sıklıkla lenfatikleri tutar veplevral effusyon yapma sıklığı yüksektir. Mediastinal tutulum retrosternal ağrı, tekrarlayan larinks tutulumuna (genellikle sol) bağlı ses kısıklığı ve vena kava obstruksiyonu semptomları ile birlikte olabilir.

Boyun kökünde torasik veya pulmoner sulcus’u tutan tümörlerde Pancoast sendromu gözlenebilir. Bu sendrom boyun kökündeki brakial pleksus ve sempatik ganglionların apikal akciğer tümörü tarafından tutulması sonucu ortaya çıkar. Bazen kosta veya vertebra harabiyeti mevcuttur. Semptomlar içinde ağrı, üst ekstremitede kuvvet kaybı ve Horner sendromu (Ptosis, myosis, enoftalmus ve tutulan tarafta terleme azlığı) vardır. Tutulan kolda ise şişlik bulunabilir.

Akciğer kanserinin ekstratorasik bulguları ise metastatik veya nonmetastatik bulgulardır. Ekstratorasik metastazlar kan veya lenfatik yayılım ile ortaya çıkar. Akciğer kanserleri metastazlarını sıklıkla servikal veya abdominal lenf bezlerine, karaciğere, adrenallere, böbreklere, beyin veya kemiğe yaparlar. Metastazların görülme sırası tümörün patolojik tipine göre değişir. Otopsilerde lenf bezi tutulumu %75 hiler, %60 mediastinal, %15 meşenterik, %5pankreatik, %3 aksiller ve %1 inguinaldir. Kan-kemik metastazları ise beyine %85, adrenallere %45, karaciğere %45 ve kemiğe %35′ dir. Kemik yapı sıklıkla vertebralarda (%20), kostalarda (%10), pelviste (%5) ve kafa tasında (%1’den az) tutulmuştur. Metastazlar genellikle çok yaygın olup pankreas, kalp perikard, tiroid, dalak ve bağırsaklar sıklıkla tutulmuştur.

Nonmetastatik ekstratorasik bulgular ise akciğer kanserinin şu özellikleri ile ilişkilidir;

(1) Konnektif doku sendromları: dermatomyosit, skleroderma, hipertrofik akciğer osteoartropatisi,

(2) Nöromyopatiler: Cerebral dejenerasyon ensefalomyopati, polinöropati ve myopati,

(3) Endokrin etkiler ve beraberindeki metabolik bozukluklar: Hiperadrenokortism (yulaf hücreli tümör), uygunsuz antidiüretik hormon salmımı (yulaf hücreli tümör), hiperkalsemi (iskelet metastazları var yada yok), jinekomasti, hipoglisemi, fazla gonadotropin salgılanması ve aşırı hidroksitriptamin salgılanmasına bağlı karsinoid sendrom (kilo kaybı, iştahsızlık, aşırı ishal, deride flushing, ve taşikardi),

(4) Vasküler ve hematolojik bulgular: gezici tromboflebit, trombositopeni, anemi ve kronik tüketim koagulopatisi. Bu durumların her birinin prognozu etkileme oranları tek tek belirlenmiştir. Örneğin çomak parmak veya hipertrofik osteoartropatinin prognozu ters yönde etkileyen hiçbir yönü yokken, özellikle hormon salgılayan diğer tümörler genellikle yulaf hücreli kanser ile beraberdir ve kötü bir prognozu gösterirler.

Radyografik Bulgular

Akciğer kanserlerinin radyografik bulguları oldukça çeşitlidir . Bulgular hiler, parankimal, intratorasik ve ekstrapulmoner olarak sınıflandırılır. Kitle ile beraber olsun veya olmasın hiler anormallik vakaların yaklaşık %40’ında vardır. Çapı 4 cm’den büyük parankimal kitle %20, çapı 4 cm’den küçük kitleler %20 ve apikal kitleler ise %2.5 oranında bulunur. Ekstrapulmoner intratorasik bulgular ise %10 vakada vardır.

Tedavi

Tedavi planlanırken tümörün tedavi edilebilirliğini değerlendirmek oldukça önemlidir. Cerrahi müdahale tümörün bölgesel metastazlarının olmaması ve tümörün hücre tipinin cerrahiye uygun olması durumunda başarılıdır.

Maalesef akciğer kanseri ilk teşhis edildiğinde hastaların 2/3’ü tedavi edilemez durumdadır. Bu durumun kriterleri ise şunlardır:

(1) Bölgesel lenf bezlerinin tutulumu (büyümüş supraklaviküler, aksiller ve abdominal lenf bezleri),

(2) Sitolojik muayenede teşhis edilen malign plevral effusyon

(3) Tekrarlayan laringeal sinir felçleri,

(4) Frenik sinir felci,

(5) Yüksek paratrakeal veya kontralateral hiler genişleme veya lenf bezi tutulumu,

(6) Primer tümörde eş zamanlı metastaz (çok sıklıkla beyin, adrenal, karaciğer ve iskelet),

(7) Superior vena kava sendromu,

(8) Ana pulmoner arterlerin tutulması.

Tümör bronkoskobik olarak görülebiliyorsa, göğüs duvarı tutulumu varsa, Pancoast tümörü (superior sulcus tümörü) varsa balgamın sitolojik muayenesinde yulaf hücreli tümör görüldü ise, teşhis biopsi ile kondu ise prognozun daha kötü olduğu düşünülür. Pancoast tümöründe izole akciğer kanserine nazaran yaşama oranı daha yüksektir. Bu durum tümörün çıkarılmasından sonrada devam eder. Yulaf hücreli kanser daha önceleri tedavisiz olarak düşünülürken, yakın zamanda cerrahi ve tıbbi tedavi tekniklerinin yoğun uygulanması sonucu yaşama oranı %10-20’ye ulaşmıştır.

Genel olarak hastanın operatif takibi, tümörün cerrahi olarak çıkarılıp çıkarılamayacağını anlamak için yapılan bronkoskopi, laringoskopi ve mediastinoskopi işlemlerine dayanır. Malign hücrelerle beraber olan plevral mayinin incelenmesi, tümörün operabl olup olmadığının anlaşılması açısından yapılmalıdır. Temel klinik bulgular ışığında cerrahi tedavinin imkansızlığı belirleninceye kadar tümörün operabl olup olmadığı araştırılır. Radyoterapi ile elde edilen tek tük basanlar dışında cerrahi rezeksiyon akciğer kanseri için tek tedavi metodudur.

A.Radyoterapi: Akciğer kanserlerinde radyoterapi cerrahi müdahaleye ek olarak veya palyatif amaçla, bazen de şifa gayesi ile kullanılır. En fazla Pancoast tümöründe etkilidir. Cerrahi öncesi uygulanan radyoterapi (3000 rad’dan fazla) operasyon alanına direk olarak yaklaşıldığında çeşitli komplikasyonlara sebep olabilir. Mediastinal tutulum veya Pancoast tümörü olan hastalarda ise postoperatif tedavi faydalı olabilir. Radyoterapi ile akciğer kanseri vakalarının sadece %1-2’si şifa bulur. Bunların çoğu  da undiferansiye tümörlerdir. Yulaf hücreli kanserler her çeşit tedavi formunda kötü bir manzara arz ederler. Yine de yukarıda belirtilen kriterlere uygun seçilmiş hastalarda cerrahi yaklaşım tercih edilir.

B.Cerrahi Tedavi: Tedavi şansı olan hastalarda cerrahi yaklaşım torakotomidir ve kanserli akciğer dokusunun bölgesel lenf bezleri veya komşu dokular ile beraber çıkarılmasıdır. Lobektomi lokalize hastalığı olan az riskli hastalarda seçilecek yoldur. Pnömektomi veya bilobektomi (örneğin sağ üst ve orta lob veya alt ve orta lob) gibi yaklaşımlar kanserin tam fissür üzerine yerleştiğinde veya geniş eksizyon gerektiren durumlarda uygulanır. Wedge rezeksiyonu veya segmentektomi fazla riskli, düşük derece kanserli lokal hastalığı olan vakalarda cerrahi indikasyon varsa uygulanır. Çünkü tümör metastatik ise cerrahi indikasyonu yoktur.

Sleeve rezeksiyonu gibi bronkoplastik işlemler akciğer dokusunun korunacağı durumlarda uygulanır. Örneğin akciğer fonksiyonlarının sınırlandığı ve düşük dereceli malign (ör.karsinoid) tümörlerde üst lob bronşları tutulmuş ise bu metod uygulanır.

Bronşlarda tıkanma veya kanama ile seyreden ve cerrahi olarak çıkarılamayan tümörlerde laser tedavisi bazı vakalar için oldukça etkili olabilir.

Prognoz

Son 10 yılda hastanın değerlendirilmesinde, anestezide ve postoperatif bakımda olan gelişmeler ameliyat sonrası ölüm ve komplikasyon oranlarını azaltmıştır. Büyük akciğer rezeksiyonlannda ölüm ve komplikasyon oranı son zamanlarda %5’ten aşağılara inmiştir. Az riskli, genç hastalarda operatif hastalarda operatif ölüm oranı ise sıfıra yaklaşmıştır.

5 yıllık hayat süresi lobektomiyi takiben yaklaşık %35, pnömektomi sonrasında ise %20’dir. Ancak bu oranlar büyük oranda tümörün histolojik tipine, operabilitesine, büyüklüğüne ve invazyonuna bağlıdır. Hastanın yaşı, tümörün anatomik yerleşimi, tümörün katlanma (doubling) zamanı ve semptomların varlığı veya yokluğu da sonuç üzerinde etkilidir. Prognoz çocuklarda, genç yetişkinde ve kadınlarda kötüdür. Bu hastalarda adeno-kanser ve undiferansiye tümörler hakim durumdadır. Lenf bezlerinin ve kandamarlarının histolojik olarak tutulumu prognozu kötü yönde etkiler. Son zamanlarda küçük hücreli tümörlerde hayat süresi ve lokal nükslerin azaltıldığı bildirilmektedir.

Akciğer kanseri olan tüm hastaların 2/3′ ünün cerrahi tedavisi için aday olmadıkları bildirilmektedir. Cerrahi olarak tedavi edilen tüm hastalarda şifa oranı yaklaşık 1/4 ile 1/3 arasında değişmektedir.

Akciğer kanserinin tabii seyri kanserin histolojik tipine, hastanın yaşına, tümörün yerleşim yerine ve diğer faktörlere bağlıdır. Primer akciğer kanserli, cerrahi tedavi uygulanmamış hastaların %95’i 2 yıl içinde ölürler. Bir doktora ilk kez başvuru zamanı ile cerrahi müdahale arasındaki ortalama gecikme süresi 4-6 aydır.

ZİYARETÇİ YORUMLARI

Henüz yorum yapılmamış. İlk yorumu aşağıdaki form aracılığıyla siz yapabilirsiniz.

BİR YORUM YAZ