AORTİK DİSSEKSİYON

Tanıda Esaslar

  • Ani ve şiddetli başlayan, arkaya, karına ve ekstremitelere yayılan göğüs ağrısı.
  • Şok gelişebilir, bununla birlikte geç dönemlere kadar devam etmeyebilir.
  • Santral sinir sistemi değişiklikleri görülebilir.
  • Disseksiyon çok daha sıklıkla erkeklerde görülür.

Genel Düşünceler

Aortanın intramural yırtık veya disseksiyonu genellikle ya aortik kapağın hemen distalindeki intima yada sol arteria subklavianın çıkışının yakınındaki bir intima yırtığından başlar. Disseksiyonların %60 tan fazlası çıkan aortadan, kabaca %20’si transvers veya distalar kuştan ve geriye kalanlarda inen torakis ya da abdominal aortadan başlarlar. Aortik disseksiyonlar, herzaman belirgin bir dilatasyonla sonuçlanmadıklarından dolayı uygun olmayan bir terim, dissekan anevrizma olarak isimlendirilir. Hastalık aortanın musküler tabakasının dejeneratif bir kusurundan oluşur (kistik media nekrozu). Hipertansiyon genellikle başlatan bir etken ise de, hasta yanıltıcı bir normal kan basıncı ile birlikte şok tablosunda olabilir.

Klinik Bulgular

A.Semptomlar ve Bulgular.: Sessiz “disseksiyonlar” a rastlanmışsa da başlangıç karakteristik olarak sırta ve karına yayılabilen göğüs ağrısı ile birliktedir. Disseksiyonun sonucuna ve lokalizasyonuna bağlı olarak, karakter, zamanlama ve büyüklüğünde ayrılıklar olan nabız dalgaları ekstremiteler boyunca saptanabalir.

Disseksiyon olayı selektif olarak santral lümeni etkilendiğinde, ekstremiteler, beyin ve karın organları ana damarlarında kan akımını bozarak, bu sahalarda değişik derecede yetersiz perfüzyona neden olur. Eğer disseksiyon olayında gelişen yalancı lümen etkili bir akım sağlar ve ilgili yan yollar ile birleşirse yetersiz kanlanan organa ait bulgular az ya da hiç olamayacaktır. Eğer disseksiyon ilgili organda akımı etkin bir şekilde bozarsa, acil ameliyatı zorunlu kılan iskemi veya infarktüsün belirtileri görülecektir.

B.Radyolojik Bulgular: Göğüs filmleri herzaman mediastinal genişlemeyi göstermez. Aortagrafi hakiki lümeni, yalancı lümeni, veya ikisini de birlikte gösterebilir. İntima yırtığının yerini ve esas vasküler yolun açık olup olmadığını belirlemek için değişik yerlerden birçok injeksiyonlar yapılmalıdır. Bu yapıları tanımlamak için çeşitli görüntüler gerekebilir.

C.CT Scan: Kontras madde verilerek belirginleştirilmiş komputerize tomografi özellikle kronik disseksiyonlarda önemli bilgiler sağlar. Disseksiyon şüphesi olan ya da redisseksiyonu düşündüren bulgular ortaya çıktığında ve izlenen hastalarda uygulanabilecek minimal invaziv faydalı bir tekniktir.

Ayırıcı Tanı

Akut myokart infarktüsünün bulgu ve semptomları aortik disseksiyonunki ile benzer olduğundan, tanı karışabilir. Normal bir EKG ve anormal nabız örnekleri disseksiyonu düşündürür. Bir ekstremitenin kan akınımın kesilmesi sistemik embolizasyonu düşündürür.

Tedavi

Acil tedavi yatak istirahatı, sedasyon, aneljezikler ve intravenöz propranolol ve sodium nitroprusside gibi antihipertansif ajanlarla tedaviden ibarettir. Arteriyel ve venöz basınçlar, idrar miktarı, bilinç durumu ve semptomlar yakından takip edilmelidir. Kan basıncı kontrol altına alındıktan sonra yapılacak aortagrafi ile disseksîyonun yaygınlık ve görüntüsü, giriş noktasının lokalizasyonu ve majör organların damarları ile ilgisi ortaya konulmalıdır.

Eğer çıkan aorta tutulmuş ise (tip A disseksiyon) rüptür ve öldürücü kalp tamponadı olasılığının yüksek olması nedeniyle operasyon derhal uygulanmalıdır. Operatif tedavi çıkan aortanm tube greftle replasmanından ibarettir. Eğer disseksiyon aortik kökü tutmuş ise aortik kapağın annulüs rekonstriksiyonu gerekebilir. Olguların yaklaşık %20 sinde aortik kapak replasmam ve koroner ağızlarının greft içine implantasyonu gerekir. Tedavide amaç çoğunlukla disseke aorta ile myokardın birleşme yerinde görülen rüptürü önlemektir.

Eğer disseksiyon subklavian arterden başlar (tip B) ve hastanın durumu komplikasyonsuz seyrederse, cerrahi tedavi ertelenebilir. Cerrahi tedaviyi zorunlu kılan komplikasyonlar, devam eden ağrı, kan basıncının kontrol altına alınmasında yetersizlik; kan basıncının yeterli bir şekilde kontrol altına alınmasına rağmen oligüri, azotemi veya mental bozulma ile sonuçlanma; böbrek, sindirim sistemi gibi vital organların kan akımının bozulması ve aortik rüptürü, içerir. Cerrahi tedavi giriş noktasını içeren torasik aortanın, sol torakotomi insizyonu ile eksizyonu ve tube graft replasmanından ibarettir. Tedavinin amacı rüptürü önlemek ve anastomozun distalinde tabakaları yeniden birbirine yaklaştırarak kanı gerçek lümen içine yöneltmektir. Cerrahi olarak tedavi edilen veya edilmeyen akut aortik disseksiyonlular çok yakın bir izlemeyi ve kan basıncının sürekli kontrolünü gerektirirler. Redisseksiyon veya anevrizmal dilatasyon ile sonuçta rüptür akut disseksiyonun sonucu olup, büyük bir olasılıkla hipertansiyonun kontrol altına alınmaması ile ilgilidir. Bizim çalışmalarımızda (CT scan kullanarak) cerrahi olarak düzeltilmiş akut dissek-siyonlu olguların hepsinde abdominal ve inen torasik aortanm majör segmentlerindeki yalancı lümen devam etmektedir.

İlerleyici veya semptomatik anevrizmal dilatasyon belirlenen aorta segmentlerinin eksizyonu ve tube graft replasmanı, kronik disseksiyonun cerrahi tedavisidir. Uzun süreli disseksiyon olgularında majör damarlarda oluşan yalancı kanalların bozulmasından kaçınılmalıdır.

Prognoz

Komplikasyonsuz olgularda acil ve uygun antihipertansif tedaviyle hemen kurtulma oranı %85, uzun süreli kurtulma oranı %58 dir. Operatif müdahale endike olduğunda, disseksiyonun yaygınlık ve orijinine bağlı olarak yaklaşık %80 lik bir kurtulma oranı ile sonuçlanır. Prognoz, altta yatan hastalığın diffüz ve dejeneratif özelliğinden dolayı sınırlanmıştır. Otopside trombozlu ya da yalancı lümenin nedbesi bulunan henüz klinik olarak tanı konulmamış olgulara rastlamak mümkündür:

ZİYARETÇİ YORUMLARI

Henüz yorum yapılmamış. İlk yorumu aşağıdaki form aracılığıyla siz yapabilirsiniz.

BİR YORUM YAZ