ETYOLOJİK ARAŞTIRMALAR

Akut karın ile gelen vakaların 2/3’ünde anamnez ve fizik muayene ile tanı konulabilmektedir. Destekleyici laboratuar ve radyolojik muayeneler, birçok cerrahi durumun tanısı, operasyon gerektirmeyen birçok medikal durumun ekartasyonu ve preoperatif hazırlıklara yardım açısından zorunludur. Spesifik bir tanının yokluğunda bile hasta bakımı ile ilgili akılcı bir karar verilmesini sağlayan yeterli bilgi genelde mevcut olabilmektedir. İlave çalışmalar ise ancak tedavi ile ilgili kararlarda, anlamlı düzeltmeler yapabildikleri veya onları değiştirebildikleri takdirde değerlidirler.

Bazı laboratuar muayenelerinin güvenirliliği ve elde edilebilirliği her hastanede farklı olduğundan dolayı hekim tanıya gitmek için laboratuar yöntemlerinin risklerini, maliyet ve zorluğunu mutlaka gözönüne almak zorundadır. Test sonuçlan hastanın içinde bulunduğu klinik durum ile birlikte değerlendirilmelidir. Bir kural olarak temel laboratuar muayeneleri her hastaya özellikle de ümitsiz hastalara mutlaka uygulanmalıdır, diğer daha az önemdeki testler ise gerekirse sonradan istenebilmektedir.

Laboratuar Muayeneleri

A.Kan Testleri: Hasta yatınca yapılan hemoglobin, hematokrit ve beyaz küre sayımları oldukça iyi bilgiler verir. Beyaz kürede bir artış veya belirgin lökositoz, periferik yaymada sola kayma da varsa ciddi bir enfeksiyonu gösterir. Hem medikal hem de cerrahi iltihabi durumlarda görülen orta derecede bir lökositoz genellikle nonspesifiktir, ayrıca yaşlı ve debil hastalarda enfeksiyon olsa bile görülmeyebilmektedir. Düşük beyaz küre sayımı ise mezenter adenit veya gastroenterite neden olan viral bir enfeksiyonu gösterir. Daha az önemdeki diğer tahliller ise gerekirse sonradan istenebilmektedir.

Acil bir cerrahi müdahale gerektiği zaman pıhtılaşmış bir kan örneği mutlaka Cross için gönderilmelidir. Ayrıca ilave bir tüp pıhtılaşmış kanda gerektiğinde kullanılmak üzere saklanmalıdır. Özellikle hipovolemi olması beklendiği zaman (şok, şiddetli kusma ve ishal, karın distansiyonu veya belirtilerin başlangıcından sonra uzun süre geçtiği zaman) serum elektrolitleri, üre ve kreatinin çok önemlidir. Hipotansiyon, jeneralize peritonit, pankreatit, iskemik barsak ve septisemili hastalarda arteryel kan gazlan tayini yapılmalıdır. Daha önceden akla gelmeyen metabolik asidoz ciddi bir durumun ilk belirtisi olabilmektedir. Yükselmiş serum amilaz düzeyi ise akut pankreatit tanısını doğrulayıcı niteliktedir. Amilaz düzeyinde yükselme ayrıca strangüle veya iskemik barsak, över kisti torsiyonu veya peptik ülser perforasyonunda da görüldüğünden orta derecedeki yüksek değerlerde dikkatli olmalıyız. Normal veya düşük amilaz değerleri ise hemorajik pankreatit veya pankreas psödokistlerinde görülür. Karın ağrısı olan bir hastada bulanık bir serum, amilaz düzeyi normal bile olsa akut pankreatiti gösterir.

Hepatobilyer bir hastalıktan şühelenildiği zaman karaciğer fonksiyonu testleri (serum bilirûbin, alkalen fosfataz, SGOT, SGPT, albümin, globülin) karaciğerin cerrahi hastalıklarını dahili olanlardan ayırmaya ve altta yatan parankim hastalığının ciddiyetini ölçmeye yarar.

Eğer hasta anamnezinde muhtemel bir hematolojik bozukluk (siroz, peteşi) hikâyesi veriyorsa pıhtılaşma testleri (trombosit sayımı, protrombin zamanı ve parsiyel tromboplastin zamanı) ve periferik yayma istenmelidir. Akut karında sıklıkla non spesifik ok:ak yükselen sedimantasyon hızı hiçbir zaman ciddi bir durumu ekarte ettirmez. Amibiazis veya viral hastalıklar yapılan antikor titrajları ve diğer özel kan tahlilleri spesifik bir hastalığı ortaya çıkarabilir fakat tanı için verilecek kararlar genellikle tahlillerin sonucunu bekleyemezler.

B.İdrar Tahlilleri: İdrar tahlilleri çok kolay yapıldıkları halde genellikle önem verilmezler, halbuki bu testlerin sonucunda umulmadık ölçüde faydalı bilgiler elde edilebilmektedir. İdrar renginde koyuluk ve dansitede artış normal böbrek fonksiyonu olan hastalarda hafif bir dehidratasyon olduğunu gösterir. Hastalarda hiperbilirübinemi olduğu zaman sallanınca köpüren çay renginde idrar oluşur. Üreteral kolik veya üriner sistem enfeksiyonlarında görülen mikroskopik hematüri veya pyüri hastayı gereksiz acil bir operasyondan korurlar. Bu tip hastalarda antibiotik tedavisine kültür ve duyarlılık testi sonuçlan geldikten sonra başlanmalıdır. Stick’lerle yapılan idrar tahlilleri de (albümin, bilirûbin) akut karına sebep olan medikal bir nedeni cerrahi hastalıklardan ayırabilmektedir.

C.Gaita Tahlilleri: Gastrointestinal kanama akut karında sık görülen bir durum olmamakla beraber her hastaya rutin olarak gaitada gizli kan testi mutlaka yapılmalıdır. Test sonucunun pozitif çıkması kalın barsak tıkanması kronik anemiye neden olabilecek mukozal bir lezyonu veya gizli kalmış bir kanseri gösterir. Gaitadaki bakteri parazit ve yumurtaları ortaya çıkarmak için yapılan dışkı yaymaları kanlı ve mukuslu diaresi olan hastalarda amip trofozoitlerini gösterebilmektedir. Dizanteri veya koleradan şüphe edilen hastalardan mutlaka kültür için dışkı örnekleri alınmalıdır.

Radyolojik muayeneler

A.P-A-Akciğer Grafisi: Akut karın ile gelen her hastadan mutlaka Akciğer grafisi istenmelidir. Bu preoperatif değerlendirme açısından gerekli olduğu gibi aynı zamanda akut abdomeni taklit eden diafragma üstü lezyonları da gösterir. (Örnek: Bazal pnömoni veya delinmiş özofagus). Yükselmiş bir hemidiafragma veya plöral efüzyon ise subfrenik iltihabi lezyonlara dikkati çeker.

B.Direk Batın Grafileri: Duruma göre hastalara yatarak ve ayakta direk batın grafileri (veya zayıf hastalarda lateral dekubitus grafileri) çekilmelidir. Akut karın ile gelen hastaların %40’ında genellikle radyolojik anormallikler mevcuttur, fakat bunların yarısı tanı yönünden anlamlıdır. Belirgin bir abdominal hassasiyeti veya distansiyonu olan veya bağırsak tıkanıklığı, bağırsak iskemisi, organ perforasyonu, böbrek veya üreter taşı veya akut kolesistitten şüphelenilen hastalardan direk batın grafileri mutlaka istenmelidir. Direk batın grafileri ancak gebelerden, karnında daha önce geçirilmiş bir laparotomiyi gösteren taze bir keşi izi bulunanlardan ve giderek azalan hafif nonspesifik bir ağrısı olan hastalardan istenmemelidir. Hastanın klinik durumu ile ilgili bilgisi olan tecrübeli radyolog bu filmlerden büyük ölçüde faydalanır fakat buna rağmen klinik detaylara daha hakim olan cerrah tüm filmleri mutlaka gözden geçirmelidir.

İçi boş organlarda gaz birikmesi; diafragma altı, safra yolları ve barsak duvarı dışındaki serbest veya anormal hava, solid organların kontürü ve peritoneal yağ çizgileri; radyoopak oluşumlar iyice gözlenmelidir.

Bağırsaklarda anormal gaz birikimi paralitik ileus, mekanik bağırsak tıkanıklığı veya psödo-obstrüksiyonu gösterir, özellikle bağırsak seslerinin yokluğunda, ampulla rektiyi sınırlayan hava ile birlikte bağırsaklarda diffüz gaz birikimi paralitik ileusa delalet eder. Bir kural olarak bağırsak tıkanıklığında mutlaka gaza bağlı distansiyon gözlenmektedir. İnce bağırsak tıkanıklığında genellikle hava-sıvı seviyeleri görülürken kolon tıkanmasında gergin bir çekum ve ince barsaklarda dilatasyon görülür. Toksik megakolon veya volvulusta ayırdedici radyolojik görünümler klinik bulgularla birlikte tanıyı destekler . Uzun süreli bir akut apandisit veya atipik apendiks lokalizasyonu gösteren paralitik ileus kendini sağ alt kadran ileusu şeklinde gösterebilmektedir. Bu radyolojik görünüm, daha önceden karın ameliyatı geçirmemiş kişilerde tanıyı Hemidiafragma altında serbest hava özellikle aranmadıkça genellikle gözden kaçabilmektedir. Perfore ülserlerin yaklaşık %80’inde bu durumun görülmesi klinik tanıyı destekleyici niteliktedir. Serbest kolon perforasyonlarında ise masif pnömoperitoneum gözlenmektedir.

Safra yollarında hava görülmesi, spontan koledokoduodenal fistül veya safra taşı ileusu gibi safra yollan ile barsaklar arasındaki bir iştiraki gösterir, portal venöz sistem boyunca gözlenen hava ise pyleflebitis için karakteristiktir. Ayrıca ince bağırsak lupları arasında gözlenen hava ise küçük, lokalize perforasyonlan gösterir.

apandisit veya ileoçekal bölgeyi tutan diğer lezyonlar (îltihabi hastalıklar) lehinde destekler niteliktedir. Kolon duvarında parmak izi görünümü iskemik kolitli hastaların yarısında gözlenmektedir. Mide ve kolondaki hava gölgesinin yer değiştirmesi ise subkapsüler splanik hematomun yegâne bulgusu olabilmektedir.

Psoas kası kontürünün silinmesi veya böbrek kontüründe büyüme retroperitoneal bir hastalığı gösterir.

Karakteristik görünüm ve yerleşime sahip radyoopak dansiteler safra yolları, böbrek veya üreter taşı; apandisit veya aort anevrizması ile ilgili klinik şüpheleri doğrulayıcı niteliktedir. Pelvisteki phlebolitler her zaman tanınabilmekte iken göç etmiş bir safrataşı ileusunda görülen safra yollarındaki hava veya ince bağırsaklardaki distansiyon atlandığı takdirde kalsifiye lenf bezleri ile karışabilmektedir.

C.Anjiografi: Intestinal iskemi veya intra-abdominal kanamadan şüphelenilen durumlarda anjiografi çekmek gerekir. Gastrointestinal sistemin kontrast madde ile incelenmesi görüntüyü engellediği için anjiografi daha önceden çekilmelidir.

Selektif viseral anjiografi mezenter enfarktüsünün tanısında güvenilir bir yöntemdir. Acil anjiografi ile rüptüre karaciğer adenomu, karsinomu veya rüptüre splenik arter anevrizması veya herhangi bir organ arteri yırtılması gösterilebilmektedir. Masif aşağı gastrointestinal sistem kanaması olanlarda anjiografi ile hem kanamanın yeri görülebilir, hem de embolizasyon yapılabildiği takdirde kanama durdurulabilir. Aort anevrizması rüptürü veya aşikâr peritoneal bulgularda (peritonit) anjiografinin değeri azdır. Derin şok veya sepsise girmiş genel durumu kötü hastalarda ise anjiografi kontrendikedir.

D.İlaçlı Radyolojik Çalışmalar: Gastrointestinal sistemin kontrast madde ile incelenmesi rutin bir görüntüleme yöntemi değildir. Bunlar yalnızca kontrast görüntüleme ile doğrulanıp tedavi edilebileceği düşünülen özel durumlarda yardımcı olmaktadır. Pnömoperitoneum olmadan özofagus veya gastroduodenal bölgedeki şüpheli perforâsyonlarda suda erir kontrast maddeler (Meglumina diatrizoate (Gastrografin)] tercih edilmelidir. Eğer barsak perforasyonuna ait klinik bulgu yoksa baryum tıkanıklığın düzeyini belirleyebilmekte, hatta sigma volyulusu veya invajinasyonu düzeltilebilmektedir. Ancak kolon obstrüksiyonu ihtimali mevcut değilse parsiyel ince barsak tıkanıklığı, veya tedavisi en iyi konservatif olarak yapılabilen intramural duodenal veya jejunal hematomu ortaya çıkarmak için Baryumlu barsak grafisi çekilmelidir.

Non travmatik hematüri nedenlerini değerlendirmede nadiren acil İVP gerekebilmektedir. İVP elektif olarak ise, santrifüj edilip boyanmış idrarın mikroskopik muayenesi ve sistoskopiden sonra yapılır. Sarılık ve akut kolesistitten şüphelenilen hastalarındeğerlendirilmesinde scan büyük ölçüde finin yerini almıştır.

E.Ultrasonografi ve CT scan: Ultrasonografi, ülser veya barsak tıkanmasına bağlı ağrıdan farklı yukarı karın ağrılarını değerlendirmede ve abdominal kitleleri araştırmada faydalı bir yöntemdir.

Aşikâr bir peritonit tablosu göstermeyen stabil hastalarda ultrasonografi ancak direk batın grafileri incelendikten sonra istenmelidir. Bu yöntem en çok akut kolesistit veya kolanjit, pankreatit, karaciğer veya karın içi apseleri, retroperitoneal ve pelvik kitlelerin tanısında çok faydalıdır. Özellikle gebe hastalarda, hastayı herhangi bir radyasyon tehlikesine maruz barakmaksızın atipik semptomları açıklayabilmektedir. Ultrasonografiden daha pahalı bir yöntem olan CT scan’de de hasta radyasyona maruz kalmaktadır, bu yüzden aşırı derecede gazla gergin bağırsaklar ultrasonografik incelemeyi engellerse hasta CT scan’e tabi tutulur. CT scan özellikle pankreatik ve retroperitoneal lezyonlar ile şiddetli lokalize enfeksiyonların (ör. akut divertikülit) tanısında oldukça faydalıdır.

F.Radyonüklid Taramalar: Karaciğer-Dalak, HIDA ve Gallium taramaları intraabdominal abselerin lokalizasyonunda çok faydalıdır. Radyonüklid kan havuzu veya Tc-Sülfür kolloid taramaları intestinal kanamanın kaynağını gösterebilmektedir. Ayrıca Technetium pertechnitate taramaları ile Meckel divertikülü içindeki ektopik mide mukozası da gösterilebilmektedir.

ZİYARETÇİ YORUMLARI

Henüz yorum yapılmamış. İlk yorumu aşağıdaki form aracılığıyla siz yapabilirsiniz.

BİR YORUM YAZ